我们都知道随着人口结构、疾病谱的变化，支付方的进化以及医疗科技水平的提升，很多医疗服务必须要向健康管理机构转型。但是，100%的转型过程都要经历多轮阵痛，而大部分医院挺不过，要么死掉、要么退回原路，真正脱胎换骨，完成蝶变的机构很少。

这一转变之所以困难，并非源于单一原因，而是一个由错位的经济激励、陈旧的基础设施、监管障碍和根深蒂固的文化行为构成的、自我强化的深层系统。这种惯性的核心在于"按服务付费"（Fee-for-Service， FFS）的支付模式，这一基础性的旧医疗经济引擎创造了一个"数量重于价值"的范式，渗透到医疗生态系统的方方面面，成为现有机构的肌肉记忆。

这篇文章我首先分析一下为什么这么难？核心论点是，FFS模式构建了一种系统性僵局，其中每个主要利益相关者——医疗服务提供者、支付方、制药公司和患者——在各自的经济约束下理性行事，却在无意中共同维系了一个重干预轻预防的体系。

再给医院管理者提个醒，你们将遇到哪些挑战。包括"支付方悖论"（即保险成员的高流动率抑制了对健康的长期投资），以及系统性转型所需的高昂前期成本和不确定的投资回报（ROI）。以及建立在急性医疗服务逻辑上的传统医疗机构，从基础设施、监管框架乃至医学教育带来的制度惯性。

尽管这些障碍十分强大，但并非不可逾越。我认为以预防为中心的，以价值为基础的医疗（Value-Based Care， VBC）支付模式的兴起，特别是保险机构进入医疗行业，构建出的责任医疗组织（Accountable Care Organizations， ACOs）的出现，以及人工智能和可穿戴设备等技术的催化潜力，为重新调整激励机制和赋能新的健康模式提供了工具。

医疗大健康的未来一定是光明的，道路一定是崎岖的，需要多方利益相关者协同努力，系统性地拆除过去的障碍，为建立一个更可持续、更有效、更主动的医疗保健系统奠定基础。

1. 医疗与健康管理两种范式

1.1 以疾病治疗为中心的医疗vs.以健康维护为中心的健管

疾病治疗模式本质上是被动的，在疾病发展且症状出现之后进行干预处理。临床重点是诊断和干预，通过药物、手术和治疗等手段来管理急性事件或纠正病理。这种模式本质上是治疗性的，旨在修复已经发生的问题，而不是从一开始就预防它。其工作流程是片段式的，以门诊和住院为中心，在这些环节中执行具体的、可计费的操作。

相反，健康管理/预防模式则以其主动和综合的方法为特征。它是一个为特定患者群体设计的协调性医疗干预系统，目标是预防或最小化疾病的影响。该模式强调常规筛查、疫苗接种和生活方式调整等策略，以在疾病发生前就将其避免。它涵盖多个干预层面：旨在消除风险因素的一级预防，旨在在最早阶段发现疾病的二级预防，以及旨在管理已确诊疾病并预防并发症的三级预防。该模式的一个核心原则是患者赋能，为个人提供教育和工具，使其能够积极参与管理自身健康。

必须理解的是，医疗与健管模式存在于一个连续统一体上，而非严格的二元对立。针对高血压或糖尿病等慢性病的疾病管理项目，是连接这两种哲学的重要桥梁。此类项目通过综合、多学科的护理，专注于减缓疾病进展和预防可避免的并发症，从而融合了主动治疗和主动管理的元素。

1.2 按服务付费（FFS）的医疗vs. 以价值为基础的健管（VBC）

治疗和健管的运营模式由截然不同的经济引擎驱动。从一种模式转向另一种模式的困难，根源在于用一种激励完全不同行为的新引擎来取代根深蒂固的传统引擎所面临的挑战。

按服务付费（FFS）是长期存在的传统支付模式，医疗服务提供者根据其提供的每一项检验/检查、治疗项目或药品/耗材获得报酬。这种结构创造了一种直接而强大的财务激励，促使提供者增加服务的数量，因为更高的服务量直接转化为更高的收入。在FFS模式下，系统奖励的是业务活动本身，而非他业务活动的结果。

以价值为基础的医疗（VBC）代表了一种根本性的范式转变。这种较新的方法将提供者的报酬与医疗的质量和成本效益挂钩，明确关注患者的健康结果。VBC模式通过经济奖励来鼓励提供者保持患者健康、有效管理慢性病，并预防住院等高成本干预措施。这种结构旨在将行业的焦点从数量转向价值。

当我们认识到这一转变不仅仅是改变支付公式，而是重新定义医疗系统销售的根本"产品"时，其深刻性就变得更加清晰。在FFS模式中，经济产品是离散的服务单位——一次咨询、一次血液检测、一次外科手术。成功以吞吐量和计费单位数量来衡量。在VBC模式中，经济产品变成了健康结果——一个管理良好的糖尿病患者、一个心力衰竭患者一年内没有住院、一个被预防的癌症诊断。成功以实现这些健康目标来衡量。对核心经济交付成果的这种重新定义，是转型过程中几乎所有后续摩擦的根源，因为它要求对商业战略、运营流程、技术基础设施和组织文化进行彻底的改革。

下表对这两种相互冲突的商业模式进行了比较分析，揭示了贯穿本报告所探讨挑战的基础性张力。

表1：医疗保健商业模式比较分析

2. FFS范式下利益相关者形成从认知到行动的旧有习惯

按服务付费（FFS）模式编织了一张复杂的财务激励之网，系统性地将治疗置于预防之上，形成一种强大且自我延续的变革阻力。

2.1 医疗服务提供者：医院和医生执业中的"数量指令"

对于医院和医生而言，FFS模式创造了一种"数量指令"，即财务生存能力与提供的医疗服务数量直接挂钩。这种经济现实与预防性健康的目标之间，建立了一种清晰但往往是无意的财务利益冲突。收入是通过治疗疾病产生的，而不是通过维持健康产生的。

这种结构为过度使用服务创造了强大的激励。由于每次检查、治疗和处方都会产生单独的支付，提供者在经济上会因执行更多服务而得到奖励，即使其临床价值微乎其微。这可能导致医生过于依赖附加服务，如检验科、放射科，通过内部转诊来产生额外收入。相反，对于预防和健康管理至关重要的活动——例如患者教育或是一个避免了高昂急诊室就诊的给高风险患者的简单电话/互联网问诊——通常报销很少或根本无法计费。一次急诊室就诊对医院来说是一项重大的收入事件；而预防这次就诊在资产负债表上则是一个无事件。这种逻辑决定了投资的优先顺序，迫使卫生系统将资本分配给能够最大化可计费程序的基础设施，如手术室和影像中心，而不是人口健康管理工具或护理协调团队。

2.2 支付方：短期成本与长期健康的悖论

虽然支付方的理想情景是覆盖大量需要最少服务的健康成员，但美国健康保险市场的结构产生了一个根本性的悖论，削弱了对健康的长期投资。核心问题是成员的"流失"。平均而言，健康保险计划成员仅在同一家保险公司停留两到三年，通常因工作变动而更换计划。

这种高流失率对预防构成了关键的抑制因素。一个为成员投资于长期预防项目——例如全面的戒烟或减肥计划——的支付方，今天进行了财务支出。然而，这项投资的财务回报，如避免一次心脏病发作或癌症诊断，可能在五年、十年甚至二十年后才能实现。到那时，该成员几乎肯定会加入另一家竞争对手的健康保险计划。最初投资的支付方承担了成本，而未来的竞争对手则收获了财务利益。

这种动态迫使支付方采取短期的财务视角，优先考虑即时的成本控制而非长期的健康投资。他们在财务上被抑制，不愿资助那些投资回报周期超出其典型成员参保窗口的预防措施，这为预防为主模式的广泛采用设置了重大障碍。

2.3 制药和医疗技术行业：治疗的盈利能力

制药和医疗技术行业的商业模式从根本上与疾病治疗范式保持一致。它们的收入来自于开发、申请专利和营销旨在治疗现有疾病的创新药物和设备。成功以这些治疗产品的销售量和市场渗透率来衡量。

这与预防的目标产生了结构性错位。这些行业并非因改善人口健康或预防疾病而获得财务奖励；它们因销售治疗疾病的产品而获得奖励。一项真正有效的预防措施，如果能根除或显著降低某种慢性病的发病率，根据定义，将会缩小或消除其相应治疗的市场。FFS系统进一步加剧了这种动态。通过鼓励高量的干预和程序，FFS直接刺激了对这些治疗中使用的药物和设备的需求。此外，医疗健康市场分散的购买力和缺乏价格透明度，使得医药厂商能够设定高昂的价格，这些价格往往与产品的真实临床价值或功效脱节，进一步巩固了一个高成本、以治疗为中心的模式。

2.4 患者：应对成本障碍和扭曲的价格信号

从患者的角度来看，FFS系统对预防性健康管理构成了双重障碍。首先，直接成本是一个重要的威慑因素。健康管理的费用更多为自费，这对广大群众是一项单独的财务负担。这种由财务困难带来的拖延行为，常常导致可控的病症发展为急性危机重症，从而导致更高的成本和更差的预后。

其次，对于有保险的人来说，FFS系统使他们免受医疗真实成本的影响。患者及其医疗机构考虑治疗成本的动机较小，这可能导致服务的过度使用。整个FFS系统的设计使患者习惯于一种被动的心态，训练他们只有在生病时才寻求医疗，而不是参与预防模式所要求的持续、主动的健康管理。

这些错位激励的相互作用造成了一种系统性僵局。没有任何一个利益相关者既拥有单方面的权力，又拥有推动向预防转型的财务激励。提供者被锁定在依赖于治疗量的收入模式中。支付方受困于惩罚长期投资的短期财务视角。制药和医疗技术行业的结构旨在从治疗而非预防中获利。患者则夹在令人望而却步的成本障碍和不透明的定价之间。每个利益相关者在FFS范式的经济约束下理性行事，却为所有其他方强化了现状。这时医疗系统并非失灵，而是被完美地设计来产生它所得到的结果：高数量、高成本、以治疗为中心的传统医疗模式。以下矩阵说明了这种僵局状态。

表2：按服务付费利益相关者激励矩阵

3. 系统性惯性：转型中的基础设施和制度障碍

除了FFS模式的直接财务激励之外，其数十年的主导地位还造成了根深蒂固的结构性和制度性障碍。医疗保健系统的整体架构——从其数据基础设施到监管框架和教育体系——都已为以治疗为中心的世界进行了优化，从而产生了一种抵制变革的强大系统性惯性。

3.1 遗留框架：FFS如何塑造工作流程、数据系统和设施设计

现代医疗保健的行政和技术支柱是为服务FFS模式而建立的。计费系统、理赔处理平台以及许多电子健康记录（EHR）系统的基本设计，都是为了统计、编码和计费离散的、片段式的服务项目。它们并非天生设计用于跟踪长期健康结果、管理人口级别数据或促进VBC所需的那种主动医疗健康服务的协调。

这种以FFS为中心的设计的一个关键后果是数据孤岛的普遍存在。因为FFS模式在财务上不奖励不同提供者之间的数据共享或协作，临床和行政系统已经孤立地发展。患者的数据通常分散在不同医疗机构的EHR数据库中。这种缺乏互操作性的情况，使得构建有效人口健康管理所必需的全面、纵向的患者健康旅程视图几乎成为不可能。临床工作流程同样为FFS模式进行了优化，优先考虑可以轻松记录和计费的面对面接触。相比之下，VBC要求围绕持续监测、团队协作和主动患者外联建立新的工作流程——这些活动在FFS环境下效率低下、得不到遗留系统的支持，也无法获得支付方的激励。

3.2 财务挑战：转向VBC的高昂成本和不确定的投资回报

向VBC模式的转型是一项资本密集型的事业。它需要在新技术上进行大量的前期投资，例如数据分析平台和人口健康管理工具；支持医疗服务协调的新基础设施；以及新的角色，如数据分析师和患者服务社会工作者、健康管理师等，这些角色在传统的FFS实践中可能不存在。

使这一挑战更加复杂的是，这些投资的回报通常是长期的、不确定的，并且难以计算。如前所述，预防慢性病的财务效益可能多年后才能显现，这与提供者和支付方的短期财务视角不符。这使得为高层管理人员构建一个有说服力的商业投资（business case）变得极其困难，他们必须为今天花费数百万在一个可能主要为未来竞争对手省钱的系统上进行辩护。此外，计算预防投资回报的方法本身也很复杂，需要建立比较组、捕获广泛的财务输入（例如，避免的住院治疗），并选择一个合适的时间范围，所有这些都因缺乏标准化指标而变得复杂。

这种动态为医疗服务机构创造了一个"转型陷阱"。它们被迫在主导的FFS系统内继续运营并产生大部分收入，同时又被要求对一个并行的VBC基础设施进行大规模投资。这个新的VBC系统，如果成功，将通过减少可计费程序和住院治疗的数量，积极地蚕食其现有的FFS收入流。同时运营这两个相互冲突的商业模式，对于许多组织，特别是利润微薄的小型、独立或诊所来说，在财务和运营上是不可持续的，这为延迟或抵制转型创造了强大的激励。

3.3 教育体系：以急性病为中心的医学教育

制度惯性延伸到了医学培训的基础。几十年来，医学院课程和住院医师培训项目一直严重偏向于治疗性医学，专注于诊断和治疗急性的、复杂的和已确诊的疾病。虽然这至关重要，但这种侧重往往以牺牲在预防医学、公共卫生和人口健康管理方面的扎实培训为代价。

这种教育重点培养了一种专业文化，即精于干预，但可能不具备有效预防所需的技能，如行为改变咨询、生活方式指导和系统级健康管理。该系统从根本上是为"在人们生病后治疗他们"而设计的。这反映在临床思维中，即与已经确诊疾病的患者进行干预的明确必要性相比，为无症状但有风险的个体启动一级预防治疗通常存在更高的心理和证据门槛。这种对已确立病理作出反应的文化偏见，在医学教育的培养过程中形成，代表了一个重要但往往是微妙的、阻碍预防优先思维的障碍。

4. 人的因素：预防模式的行为和文化障碍

即使所有的经济和结构性障碍都被移除，向健康管理模式的转型仍将面临根植于人类行为和文化中的巨大挑战。预防的成功最终取决于患者和提供者的日常行为，而现有体系在解决影响这些行为的深层因素方面准备不足。

4.1 患者视角：依从性、健康素养和社会文化障碍

许多健康倡议的一个关键缺陷是假设提供信息和渠道足以改变行为。实际上，患者不依从是有效治疗和预防的巨大障碍。研究表明，平均有25%到50%的患者不遵守医生的专业建议，无论是服用处方药、参加复诊，还是改变生活方式。

这种不依从是由一个复杂的因素网络驱动的。社会经济条件，例如无法从按小时计酬的工作中请假去看病，可能是一个主要障碍。心理因素，包括害怕诊断、与某种状况相关的羞耻感，或仅仅是缺乏动力，也起着重要作用。许多人抱着一种被动的心态，认为在感觉不舒服之前没有必要去看医生，这导致拖延，直到小问题变成大问题。此外，文化和社会规范可能是寻求健康行为的强大决定因素。关于疾病成因的信念，如宿命论（认为一个人的健康是预先决定的）或身体"冷热"平衡理论，可能与传统医学建议相冲突。社区内对预防性健康的文化重视程度低，和对某些医疗机构（莆田系）的历史不信任，为参与健康管理制造了深远的障碍。

4.2 医疗机构视角：抵制变革和克服传统服务中的文化差异

医疗机构对转型也有行为和文化上的障碍。在FFS模式下执业多年的临床医生习惯了其工作流程和对个人自主权的强调。他们可能对VBC模式表现出抵制，因为这些模式引入了新的绩效指标、基于团队的问责制，以及他们认为的对临床决策控制权的丧失。医生们也普遍怀疑VBC合同中使用的质量指标是否真正捕捉到有意义的临床结果，或者只是增加了他们的行政负担。

最终，即使是一个设计完美、激励机制一致、技术集成的VBC模式，如果不能解决影响人类行为的"最后一公里"问题，也终将失败。健康管理系统的最终成功取决于患者的日常选择和医疗机构/医护团队细致入微的人际交往技巧。这既是一个经济学挑战，也是一个行为科学挑战。当前体系低估并低报酬了有效健康指导、动机性访谈和文化胜任沟通所需的时间和专业知识，从根本上说，它无法弥合健康计划与健康个人之间这一关键的最后差距。

5. 开辟新航程：以疾病预防为核心的模式和推动者

尽管障碍重重，向健康管理模式的转型并非仅仅是理论上的探讨。创新的组织模式、变革性的技术以及不断发展的政策框架，正在开始为未来开辟一条可行的道路。这些推动者有潜力重新调整激励机制，赋能患者和提供者，并为预防优先的未来构建必要的基础设施。

5.1 案例研究分析：责任医疗组织（ACOs）的前景与陷阱

商业保险企业投资的医疗机构是责任医疗组织（Accountable Care Organizations， ACOs），他们是VBC理念最突出的现实应用之一。ACO是由医生、医院和其他医疗服务提供者自愿组成的网络，共同承担为特定患者群体提供协调、高质量护理的责任。作为VBC的一个关键模式，ACOs旨在摆脱FFS的激励结构。如果一个ACO能够提供高质量的医疗服务，改善患者健康，同时支出低于预定的财务基准，它就能分享其产生的节余。反之，如果其支出超过基准，则可能会受到处罚。

ACO的成功取决于在四个关键领域发展出成熟的能力：机构网络管理、医疗服务协调、临床信息系统和数据分析。高效的ACOs重点关注管理慢性病、减少可预防的再入院，并利用跨学科团队提供全面、以患者为中心的护理。

美国纽约州布法罗市的天主教医疗合作伙伴（Catholic Medical Partners， CMP）的案例，为分阶段构建这些能力提供了一个引人注目的成功范例。CMP没有进行突然的彻底改革，而是采取了一种审慎的、基于合作的策略。关键要素包括：从当地健康计划获得财务支持以投资于必要的基础设施，在其网络中分阶段推出慢性病登记和EHR系统，以及利用这些合作关系资助建立一个强大的医疗协调项目。这种协作投资取得了回报。在其参与联邦医疗保险共享节余计划（Medicare Shared Savings Program）的第一个完整年度，CMP ACO为系统节省了超过2700万美元，同时在质量指标上取得了高分，证明了该模式在实现更好健康和更低成本双重目标方面的潜力。

CMP仍在不断发展，目前正通过参与像ACO REACH这样针对服务不足社区的新模式，专注于推进健康公平。然而，ACOs的道路并非没有挑战，包括高昂的启动成本、应对复杂的法规、克服数据整合障碍以及有效管理财务风险。

5.2 技术催化剂：人工智能、可穿戴设备和数据分析在推动预防中的作用

技术正成为向预防转型的强大催化剂，为实现主动、个性化的健康管理提供了实用工具。像智能手表和健身追踪器这样的可穿戴设备，以及更广泛的医疗物联网（IoMT），正在改变数据收集的方式。它们能够对心率、体力活动和睡眠模式等关键生理指标进行持续、实时的监测。这从根本上改变了健康数据的性质，从临床环境中不频繁、片段式的快照，转变为来自个人日常生活的持续、纵向的信息流，从而能够更早地发现令人担忧的趋势。

人工智能（AI）和预测分析为理解这些海量数据提供了手段。AI算法可以分析来自可穿戴设备、EHR甚至基因组图谱的庞大、复杂的数据集，以识别隐藏的模式，预测个人患特定疾病的风险，并生成个性化的健康建议。这种能力是将医疗保健从被动的、"一刀切"的模式转变为真正主动和个性化模式的关键。尽管该领域仍在发展中，但早期证据令人鼓舞。研究表明，可穿戴设备可以对慢性病管理的结果产生积极影响，而针对高血压等疾病的远程患者监测（RPM）项目已显示出积极的投资回报，表明它们在财务上是可持续的。至关重要的是，这些技术还赋能患者，为他们提供所需的数据和反馈，使其成为自身健康旅程中更积极、更投入的参与者。

然而，技术是一把双刃剑。其实施必须谨慎管理，以避免产生新问题。"数字鸿沟"——在宽带互联网、智能手机以及使用它们所需的数字素养方面的差距——有可能加剧现有的健康不平等，使最脆弱的人群，如老年人掉队。对于医疗服务机构而言，来自可穿戴设备的大量数据涌入可能会变得不堪重负，如果没有智能过滤系统和重新设计的临床工作流程相配合，就会成为新的行政负担来源，并导致医护团队的职业倦怠。技术是一个强大的推动者，但它不是万能药；其部署必须公平，并深思熟虑地融入医疗实践中。

5.3 重新调整激励机制：政策杠杆和创新支付结构

最终，系统性的转变需要通过政策和创新的合同来刻意重新调整财务激励。政策制定者，特别是通过像政府医疗保险（职工和居民医保）这样的大型公共支付方，应积极尝试通过扩大VBC项目，来加速摆脱纯粹的FFS模式。

可以采用各种财务结构来激励医疗机构的行为。如使用"正向鼓励性政策"，即医疗机构如果达到质量和成本目标可以获得奖金，但失败则没有惩罚。或使用"双边风险"，既有获得奖金的潜力，也有财务处罚的风险。

成功的大规模医疗服务体系转型将需要协同努力，以标准化不同支付方之间的绩效指标，从而减少提供者的行政复杂性；更新法规以支持更广泛的数据共享和协作；并提供财务支持，帮助医疗机构在基础设施和技术方面进行必要的前期投资。

6. 战略建议与未来展望

从以疾病治疗为中心的医疗体系向以健康管理为基础的体系转型，是一项复杂而长期的工程。它需要所有主要利益相关者协调一致、持续努力，以瓦解FFS范式下根深蒂固的激励机制和结构。以下战略建议为医疗机构、支付方和政策制定者加速这一转型勾勒了关键行动。

对医疗服务提供者：

• 采取分阶段转型： 提供者应逐步推进向VBC的转变。从风险较低的模式开始，例如与保险讨论低风险的共享节余计划，可以让组织在承担更大风险或完全按人头付费之前，建立起必要的数据分析和护理协调能力。

• 进行战略性基础设施投资： 对数据分析、人口健康管理工具和医疗服务协调人员进行有针对性的投资至关重要。为减轻高昂的前期成本，提供者应探索与其他组织或技术供应商的合作关系。

• 优先进行实践转型： 这种转变更多是文化上的，而非技术上的。它要求重新设计临床工作流程，以支持基于团队的主动护理，并投资于对医生和员工进行关于人口健康原则、数据解读和文化能力的持续培训，以解决患者行为的"最后一公里"问题。

对支付方（包括政府医保和商业健康险机构）：

• 创新合同模式：支付方必须开发能够解决"流失"抑制因素的支付模式。这可能包括多年期合同，以更好地使投资时间线与投资回报的实现相匹配，或者为雇主和成员创造保持持续参保的激励。

• 成为提供者的真正合作伙伴：效仿天主教医疗合作伙伴CMP案例中健康计划所展示的模式，支付方应通过更自由地共享数据和为提供者在VBC基础设施上的投资提供直接财务支持，来扮演转型中的合作伙伴角色。

• 统一和简化质量指标：支付方应合作以标准化质量和绩效衡量标准。一套通用的指标将显著减轻提供者的行政负担，他们目前必须向不同的保险公司报告不同的指标，从而释放资源用于实际的护理改进。

对政策制定者：

• 加速VBC的采用：政府支付方应继续通过扩大和完善VBC支付模式，逐步将更大比例的报销从纯粹的FFS中转移出去，从而引领市场。

• 现代化监管框架：国家医保局必须更新过时的法规，为VBC所必需的临床整合、数据共享和协作医疗创造明确的"安全港"和指南，以保护和鼓励这些活动，是关键的一步。

• 资助研究与创新： 需要持续的公共投资来资助测试新VBC模式的试点项目，并支持阐明特定预防干预措施投资回报的研究，以帮助为更广泛地采用建立商业案例。

未来展望

总之，医疗健康服务体系的转型是一个演进过程，而非革命过程。VBC和预防优先思维成为行业标准的"引爆点"尚未到来，但势头无疑正在增长。当前以治疗为中心的模式在经济上的不可持续性，加上新医疗服务模式和赋能技术的已证实潜力，正在为变革创造强大的动力。

成功并非必然，它将需要多方利益相关者持续承诺，系统性地拆除由FFS范式建立的财务、结构和文化障碍。未来数十年的医疗服务系统很可能是一个混合体，FFS和VBC的元素将并存。然而，战略上的必然性是明确的：那些掌握了主动、数据驱动和以患者为中心的健康管理能力的提供者、支付方和卫生系统，不仅将提供更好、更公平的结果，还将成为未来无可争议的市场领导者。