患者诊所治病，突发昏迷

家属放弃治疗，患者死亡

事后家属竟然要求诊所赔偿 64 万

教训太大了，真是没想到，遇到医疗纠纷的官司，患者只需盯着 " 医生书写病历不规范 " 这一点，就能稳占上风……

近期，一则有关 " 病历书写不规范 " 而赔偿巨款的案件在网上疯狂，令人唏嘘。

根据案由显示，2022 年 4 月 15 日，高某因高血压病发作，前往某市某区某中西医结合诊所，经大夫诊断后，开具了含有天麻素、甘露醇、曲克芦丁、川穹嗪的生理盐水注射液注射治疗。

在连续输液五天后，4 月 19 日，高某在输液过程中突然昏迷，送往市医院紧急救治。昏迷多日后，高某于 2022 年 5 月 7 日 19 时在家中去世。

患者去世后，其家属将诊所告上法庭，要求被告赔偿总计 646075.88 元。

面对控告及赔偿要求，医方做出了辩解。

医方认为，高某就诊期间，诊所大夫、护士及时问询其身体状况，高某均正常回应身体无碍，显然诊所的诊疗过程是符合诊疗规范的，这一点从卫健委对本案相关信访答复也可以明确，卫建委针对信访对诊所进行了监督检查，查明本案并非医疗事故纠纷，诊所的诊疗过程符合规范。

由于自身疾病原因，高某 4 月 19 日突然身体不适，诊所立刻拨打 120 急救电话，将其送往市医院抢救并予以人道救助。诊所在正常的诊疗过程中，患者健康状况变化后采取了适当措施，使得患者得到及时救助，非但没有过错，反而提高了患者被救治的成功率。

2022 年 4 月 20 日，市医院的诊断中记载：高某患有急性大面积脑梗死、高血压病 3 级（极高危）、肺部感染、脑动脉狭窄或闭塞、电解质紊乱、高尿酸血症、消化道出血、昏迷等症状，病情危重。入院后其得到有效治疗，但仍未完全脱离危险。

市医院多次向家属交代其随时可能出现呼吸心跳骤停危及生命，在此情况下，高某家属竟然强烈要求自动出院，从而导致高某没有继续得到有效治疗。

2022 年 4 月 21 日 7 时高某出院，直至 2022 年 5 月 7 日死亡，其家属再也没有前往任何医疗机构对高某进行继续治疗，其行为简直毫无孝道，令人发指。

高某自 2013 年 7 月开始就有脑梗死、高血压、冠心病史，至死亡已十年之久，有记载的治疗就有 55 余次，其中还有脑卒中记录。

2022 年 3 月 17 日晚，高某急诊就诊某市某某医院，其拒绝头 CT 及 MRA，拒绝动脉取栓评估。

当时，医院告知高某可能存在大血管闭塞，严重时偏瘫危及生命，后果自担。病例记载，患者要求离院，院外继续静脉液体治疗，医院告知病情不稳定，院外治疗后果自负，密切观察，变化随诊。

针对以上种种证据，被告的诊所做出综合评述：

高某到被告诊所治疗前一个月，病情就已经非常严重，且执意拒绝治疗。高某在市医院的用药与被告诊所的用药相同，更说明被告的诊疗及用药无过错，也不存在违约行为。故请求法院驳回原告的全部诉讼请求。

医方未按规定写病历

竟担责 70%，赔偿 42 万元！

尽管诊所给出了逻辑严密的证据，以证明自己无错，但家属认为高某是在诊所昏迷的，坚持要求诊所赔偿。

法院要求鉴定结果，鉴定机构认为，高某未行尸检明确死亡原因，我机构无法分析判断医疗过错与死亡后果之间的因果关系，该鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，我鉴定所决定不予受理此次鉴定委托。

就在案件僵持不下时，家属突然表示 " 诊所写的病历不规范 "，并进行了信访。

随后，某市某区卫生健康委员会查明，中西医结合诊所在 2022 年 4 月 15 日至 2022 年 4 月 19 日对患者高某高血压病症进行治疗过程中，未按照《病历书写基本规范》第十四条 " 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 " 的规定填写病历资料，对该诊所予以警告、罚款人民币 50000 元的行政处罚。

由于未曾尸检，难以明确死亡因果关系，诊所又有无过错的证据，案件的结局本来是偏向医方的，但从此刻开始，患方紧盯 " 诊所病历书写不规范 " 这一点，患方在案件中开始占据上风。

众所周知，由于诊所和医院不同，诊所的病历书写都较为随意，这是很大的漏洞。

最终，法院认为：

在本案中，高某到被告某诊所治疗高血压病，被告某诊所的医务人员为其提供诊疗服务，制定并实施了输液治疗的方案，但被告某诊所的医务人员没有按照《病历书写基本规范》规定填写病历资料。同时没能尽到相应的诊疗义务，导致高某在治疗过程中不但没能缓解病症，还导致病情加重、昏迷。

高某被送到某市某医院治疗后，被诊断为大面积脑梗死（双小脑、右枕、左颞枕、左侧后脑、脑干），肺部感染，高血压症极高危，脑动脉狭窄或闭塞，直至死亡的后果。该后果固然有高某自身疾病的原因，但被告某诊所仍应对损害结果承担主要责任。

2024 年，经过长达 2 年的时间，法院做出了判决：被告某诊所承担 70% 的责任，赔偿 422012.22 元。

还敢不好好写病历吗？

三甲主任：病历是最重要的法律文书，

不好好写，遇到官司有你赔的

去年，北京一名外科主治医生曾发文吐槽，他表示：" 今天差点累死！抢救完了病人，6 小时内必须要写完病历，歇都不能歇，要累倒医生吗？现在医院要求几小时内必须写完医疗文书，这些规定到底是谁提出的？为什么不体谅我们一点！"

现在笔者就告诉你，为什么要尽快把病历写出来，为什么对待病历不能马虎。

2010 年，原卫生部印发《病历书写基本规范》，对门（急）诊病历、住院病历的书写和完成时间等内容进行了规范。同时，该文件强调病历的书写必须要客观、真实、准确、及时、完整、规范。

该《规范》要求，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成；首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成；抢救记录应当在抢救结束后 6 小时内完成……

对此，原卫生部给出了解释：病历是医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，同时也是医疗纠纷处理和医疗损害鉴定的重要依据；在任何医疗纠纷中，病历都是重要的第一手法律材料。

可以想一想，上文中的案件中，诊所具体有什么过错吗？还真是难以说明白！诊所输的液体和医院里输的都一样；诊所的医护人员也向患者询问了有无不适，尽到了医疗问询的责任；患者昏迷后诊所也第一时间帮助转运到了医院，如此，诊所做的还不够吗？

诊所唯一的疏漏可能就是 " 病历书写不规范 "，可能是写的不及时，也可能是患者的病情信息写的不详细，不过这些都是诊所的通病。

真的怕了，真的没想到 " 病历书写 " 居然那么重要，竟然可以影响到一个案件的走向。

对此，河南某三甲病案室一名工作人员指出：" 就算病历书写不规范，也不应该承担 70% 的责任，太重了！你要知道这个患者在诊所输液前一个月，就被医院告知可能存在大血管闭塞，但他就是不愿意在医院治疗，后面去诊所输液，恰巧昏迷了，诊所也是倒了大霉！而且，最重要的，患者在市医院昏迷期间，还未脱离生命危险，他的家属竟然不治了！竟然拉回家了！这才是导致高某死亡的关键因素吧？这样的家属竟然还敢回过头来向诊所索要赔偿，实在没有天理！"

福州某三甲神内主任则认为：" 就算诊所无明显过错，最后还是要赔钱，足以可见，做为最重要的法律材料，你没有病历，或者病历不规范，那你就是犯了原罪！像这个案件，病历是最重要的法律文书，你不好好写，遇到官司有你赔的！我曾经看到另一个案子，一家诊所未对患儿书写病历，只是简单开具处方，患儿出现了伤亡，法院认为该诊所具有重大过错，赔了 120 万。"

这个教训太大了，有此先例，你还敢不写病历、不规范书写病历吗？

必须反复重申，到现在，仍有很多门诊医生在诊疗过程中不规范书写门诊病历，甚至不书写病历，特别是一些规模较小的中西医诊所、社区卫生站、乡镇医院，这些卫生机构的少数医生在整个行医生涯中从未规范书写过病历，只开处方，活脱脱一江湖郎中。

不要再侥幸了，不书写病历、不规范书写病历，患者如果出现了问题，自找苦吃的只能是你自己。

撰文 | 阿拉斯加宝

编辑 |   阿拉斯加宝

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