文丨太平洋健康研究院

连续三年止步万亿门槛，中国商业健康保险市场正面临严峻增长瓶颈。

今年上半年人身险公司的健康险保费，更是出现几乎零增长的尴尬局面。考虑到重疾险的份额和续期，新单负增长的严重可想而知。

这一困境背后，是国内传统健康险大户重疾险的加速滑落，以及短期医疗险的增长瓶颈的明显。

与此同时，我国基本医疗保险体系承载着前所未有的压力：人口老龄化加速推进，慢性疾病负担持续加重，医疗费用支出不断攀升，多重因素叠加使得医保基金可持续性面临严峻挑战。

在国家着力构建多层次医疗保障体系的战略布局中，商业健康险一直被寄予厚望，期待其能够有效缓解医保压力、满足国民多层次多元化健康保障需求。

然而传统健康险产品已显疲态，亟需寻找新的突破点。长期护理保险几乎是被公认的破局关键——它直面老龄化社会最核心的失能照护难题，既能缓解失能护理费用对医保基金和家庭经济的双重冲击，又为商业保险市场开辟了万亿级的新蓝海。

政策层面已经释放出强烈信号。

2025 年初中共中央、国务院发布《关于深化养老服务改革发展的意见》，首次在最高层级文件中明确 " 加快建立长期护理保险制度 "；

国家医保局随后密集出台多项配套政策，从失能评估、机构管理到服务规范进行全面部署；

各地试点加速推进，参保人数已近 1.9 亿，基金支出超 850 亿元。

这一系列动作表明，长期护理保险已从地方试点上升为国家战略，正在按下发展的 " 加速键 "。

长期护理保险不仅关乎商业保险市场的突破创新，更关系到未来老龄化社会太多家庭的尊严生活，关系到医保基金的长期安全，关系到整个社会应对老龄化挑战的能力。

但，长期护理险的制度建设、可持续经营，尤其是政府与市场间的关系一直都是世界性难题。

面对老龄化加速的中国，借鉴发达市场经验与中国实际相结合，不失为构建中国长期护理保障体系的一条有效途径。

尤其是美国在长期护理保障方面采用市场化模式，一度遭遇了 " 市场失灵 + 政府错位 " 的困境，给我们提供了典型的试错案例。

中国在探索长期护理保险制度的过程中，积累了一定的本土经验。与此同时，日本与中国在社会结构、老龄化速度、家庭照护传统、政府角色等方面高度相似，其 LTC 制度自 2000 年实施以来，经历了从 " 地方自治 " 到 " 中央 - 地方协同 " 的深刻调整，为中国制度设计提供了极具价值的参照。

因此，本文着重介绍日本长期护理保险（LTC）的经验作为参照系，深入分析日本 LTC 从 " 地方自治 " 到 " 中央 - 地方协同 " 的核心经验及其对中国的启示。

在此基础上，探讨日本经验如何嵌入中国 LTC 的 " 三大核心议题 "，并提出构建 " 中国版 LTC" 的 " 三支柱 " 框架。

最终，期望中国的 LTC 制度能够超越 " 美国教训 " 与 " 日本经验 "，形成 " 普惠公平、可持续、可复制 " 的中国特色长期护理保障体系。

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-Insurance Today-

日本 LTC 的核心经验

从 " 地方自治 " 到 " 中央 - 地方协同 "

一、制度结构

日本 LTC 制度具有强制参保、全民覆盖、中央定标、地方实施的特点。

①参保对象

日本 LTC 将参保对象分为两类：

第 1 类为 65 岁以上人群，强制参保；

第 2 类为 40-64 岁人群，与医保绑定缴费。

这种设计实现了代际共济，使得不同年龄段的人群共同为长期护理保障贡献力量，减轻了老年人的负担，同时也增强了制度的可持续性。

②筹资结构

在筹资方面：中央承担 50%，都道府县（省级）承担 25%，市町村（市县级）承担 25%。

中央承担一半的筹资比例，确保了制度不因地方财政能力差异而失衡。不同层级政府的合理分担，使得长期护理保险制度在全国范围内能够得到稳定的资金支持，避免了因地方财政困难而导致制度无法有效实施的情况。

③服务标准

中央制定统一的 " 要介护认定标准 "（失能等级评估）和 " 服务套餐目录 "，地方不得擅自调整。

全国统一的标准保证了长期护理服务的公平性和规范性，无论居民身处何地，都能享受到符合统一标准的服务，避免了因地区差异而导致的服务质量参差不齐。

④服务供给

服务供给采用市场化 + 非营利组织并行的方式，政府不直接提供服务，而是通过 " 护理经理 "（Care Manager）进行需求评估和服务包定制，形成 " 政府监管 + 市场供给 + 专业中介 " 的三元结构。

这种结构充分发挥了市场和社会力量的作用，提高了服务供给的效率和质量，同时政府的监管也确保了服务的规范性和公正性。

二、关键教训与调整

日本 LTC 在实施过程中也遇到了一些问题，并从中吸取了教训，进行了相应的调整，这些经验对中国具有重要的启示。

①服务供给不足

初期，日本出现了 " 有保险、无服务 " 的结构性短缺，尤其是在农村地区。这主要是由于护理服务市场发展不完善，人才短缺等原因导致的。

中国必须从中吸取教训，同步推进护理服务市场扩容和人才梯队建设，不能 " 先筹钱、后建服务 "。在制度设计和实施过程中，要充分考虑护理服务的供给能力，确保参保人员能够真正享受到应有的服务。

②财政可持续性

随着老龄化加剧，地方政府财政压力上升，中央逐步提高补贴比例（从最初 1/3 到 1/2）。

这表明在长期护理保险制度实施过程中，财政可持续性是一个重要问题。

中国需在设计初期就明确中央 - 地方财政分担比例，并建立动态调整机制，避免地方财政 " 穿底 "。

根据人口老龄化的发展趋势和经济社会的变化，及时调整财政分担比例，确保制度的长期稳定运行。

③防止制度碎片化

日本通过全国统一的标准和数据平台，防止 " 一地一策 " 导致的制度割裂。中国应立即启动全国统一的失能评估标准和服务目录，避免 " 惠民保 " 式的碎片化。

统一的标准和数据平台有助于提高制度的运行效率，降低管理成本，同时也方便参保人员在不同地区享受同等的待遇。

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日本经验如何嵌入

中国 LTC 的 " 三大核心议题 "

一、如何协调 " 地方试点 " 与 " 全国统筹 "

①日本路径

日本中央制定 " 底线标准 "（如失能等级、服务目录、筹资比例），地方在 " 服务供给方式 " 上有一定灵活性（如允许地方政府与本地非营利组织合作，或引入本地中小企业）。

这种方式既保证了全国制度的基本统一，又给予了地方一定的自主权，能够根据本地实际情况进行创新和调整。

②中国应用

中央定标：由国家医保局牵头，制定全国统一的失能评估标准（如 "6 级失能等级 "）、基础服务包目录（如 " 居家护理、机构护理、社区日托 " 三大类）。

全国统一的标准能够确保长期护理保险制度的公平性和规范性，为参保人员提供明确的保障范围和服务标准。

地方微调：允许地方在中央目录基础上，增加本地化服务（如 " 农村互助养老 "" 少数民族特色护理 "），但不得降低中央标准。

地方的微调能够满足不同地区的特殊需求，使制度更加贴合实际情况，提高制度的适应性和可操作性。

数据统一：建立 " 全国长期护理保险信息平台 "，整合医保、民政、卫健数据，实现 " 一地评估、全国通用 "（避免重复评估、降低制度成本）。

统一的数据平台有助于提高信息共享和管理效率，减少重复劳动和资源浪费，同时也方便参保人员在不同地区之间转移和享受服务。

二、如何避免 " 惠民保 " 式的碎片化

①日本经验

日本通过 " 护理经理 " 制度，将需求评估（政府）、服务供给（市场）、质量监管（政府）分离，形成 " 政府 - 市场 - 专业中介 " 制衡机制。

这种机制能够有效避免服务供给方的利益冲突，确保服务质量和公正性。

引入 " 护理评估师 " 职业资格：由国家卫健委、人社部联合认证，独立于服务供给方，避免 " 既当裁判又当运动员 "。

独立的护理评估师能够保证失能评估的客观性和公正性，为参保人员提供准确的评估结果，从而合理确定服务需求和保障待遇。

建立 " 服务供给白名单 "：由省级医保局定期公布合规的护理机构、社区中心名单，打破地方保护主义，允许跨地区服务供给（如 " 上海老人可购买江苏机构服务 "）。

白名单制度能够规范服务供给市场，提高服务质量，同时促进服务资源的合理配置和流动。

防止 " 逆向选择 "：借鉴日本 " 第 2 类参保人 " 模式，将 40-64 岁人群强制纳入缴费，扩大风险池，避免仅高龄人群参保导致保费飙升。扩大参保人群范围可以降低风险集中度，提高制度的可持续性和稳定性。

三、如何培育服务市场，避免 " 有保险、无服务 "

日本通过 " 护理经理 " 制度，将政府需求与市场化供给精准对接，同时鼓励非营利组织（如 NPO、社区合作社）进入农村市场。

这种方式能够充分发挥市场和社会力量的作用，提高服务供给的效率和质量，满足不同地区和人群的需求。

" 护理经理 " 本土化：在现有 " 家庭医生签约服务 " 基础上，培训一批 " 长期护理规划师 "（由基层医疗机构、社区社工兼任），为参保人定制服务包。

本土化的 " 护理经理 " 制度能够结合中国的实际情况，充分利用现有的医疗和社区资源，为参保人员提供更加个性化的服务。

农村市场培育：参考日本 " 小规模多功能居家护理 "（如日托 + 上门护理 + 短期入住结合），鼓励村集体、乡镇卫生院转型为护理服务供给方。

农村地区是长期护理服务的薄弱环节，通过培育农村市场，能够提高农村居民的长期护理保障水平，缩小城乡差距。

人才激励：将护理专业纳入 " 乡村振兴专项招生计划 "，对返乡从事护理服务的大学生给予学费代偿 + 编制倾斜。

人才是服务市场发展的关键，通过人才激励措施，能够吸引更多的人才投身于长期护理服务行业，提高服务质量和水平。

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综合建议

构建 " 中国版 LTC" 的 " 三支柱 " 框架

一、筹资支柱

美国的市场化筹资模式失败，最终需要政府兜底；日本采用中央 - 地方协同，强制参保的方式。

中国应构建以社保为主体的筹资模式，中央统筹基金（50%）、省级调剂（25%）、个人缴费（25%）。

这种筹资结构既体现了政府的责任，又强调了个人的义务，同时省级调剂能够平衡地区差异，确保制度的公平性和可持续性。

二、服务支柱

美国的市场化服务供给存在不足；日本采用护理经理 + 非营利组织的方式。

中国应建立政府定标 + 市场供给的服务模式，建立 " 护理规划师 " 制度，鼓励非营利组织进入农村。

政府定标能够保证服务的规范性和质量，市场供给能够提高服务的效率和多样性，非营利组织进入农村能够填补农村服务市场的空白。

三、监管支柱

美国在监管方面存在政府缺位，导致逆向选择问题；日本采用全国统一标准，数据透明的监管方式。

中国应采用中央立法 + 省级监管的模式，制定《长期护理保险法》，建立 " 国家护理信息平台 "。

中央立法能够为长期护理保险制度提供法律保障，省级监管能够确保制度在地方的有效实施，统一的信息平台能够提高监管的效率和透明度。

后记

超越 " 美国教训 " 与 " 日本经验 "

走向 " 中国方案 "

美国的教训是 " 市场失灵 + 政府错位 "，日本的经验是 " 中央定标 + 地方协同 "。

中国的 LTC 制度必须同时解决 " 碎片化 " 和 " 供给不足 " 两大难题，最终形成一个以中央统筹的强制性社会保险为底座（解决公平性、可持续性），以规范透明的商业保险为补充（满足高层次需求），以统一标准和数据平台为技术支撑（防止碎片化），以多元服务供给和人才梯队为市场支撑（避免 " 有保险、无服务 "）的 " 普惠公平、可持续、可复制 " 的中国特色长期护理保障体系。

在构建中国特色长期护理保障体系的过程中，我们要充分借鉴美国的教训和日本的经验，但不能简单照搬，要结合中国的国情和实际需求，进行本土化的创新和调整。

只有这样，才能建立起符合中国人民利益的长期护理保障制度，为应对老龄化挑战提供有力的支持。

总之，构建中国特色长期护理保障体系是一项长期而艰巨的任务，需要政府、社会和个人的共同努力。我们要不断探索和实践，不断完善制度设计和实施机制，为实现 " 健康中国 " 的目标做出贡献。

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