日前，市医保局联合市卫生健康委印发《天津市基本医疗保险门诊特定疾病保障待遇认定管理办法》（津医保规字〔2025〕3 号，以下简称《办法》）。《办法》明确门诊特定疾病（以下简称门特病）认定总则、认定机构和医师、认定流程、经办管理和监督管理等六个方面内容，进一步规范门特待遇认定管理，把好医保门特待遇 " 入口关 "，更好地保障参保人的合法权益，有力维护医保基金安全。《办法》将于 2026 年 1 月 1 日正式施行。

建立一般认定程序和专门认定程序

对于在认定机构住院或接受手术的患者，适用一般认定程序，可在门诊或出院时由认定医师审核确认后予以认定登记。对于不适用一般认定程序的其他参保人员，按照 " 申请、受理、审核、办结 " 程序进行专门认定。这样安排，既简化了住院患者认定，又适度加强了其他患者的认定，确保认定结果真实、客观。

规范认定机构和认定医师

《办法》规定门特病认定机构必须具备开展门特病认定工作的必要场所，安排专门工作人员，并安装视频监控、人脸识别等监管设备；同时，建立门特病认定机构和认定医师动态管理机制，对不符合条件的认定机构和医师应当按照规定及时予以调整。

建立认定费用补偿机制

认定机构提供的认定服务根据实际情况按门诊诊查费收取。认定机构根据认定需要，指定参保人员现场做检查检验的，按照本市医疗服务项目收费和报销政策执行。建立认定费用补偿机制，参保人员在认定机构发生的认定相关检查检验费用，按照医保规定报销。

优化门特病异议处理

经认定不符合门特病认定标准的，可在认定结论出具 6 个月后重新提交认定申请。其中，6 个月内出现病情加重或新的并发症，能够提供相关疾病加重或新并发症的新住院病历等相关材料，可直接向本市复查鉴定机构提出复查鉴定申请。

强化门特病认定监督管理

明确对认定结果进行抽检，其中，对于《办法》实施后每年新增登记为门特病的参保人员，按不低于 10% 的比例抽检。对于同时登记多个门特病和医保支付门特费用金额明显偏高等涉嫌存在违法等情形的参保人员，组织进行复查鉴定。

政策解读

1.《办法》出台政策背景是什么？

答：国家医保局办公室印发《关于加强门诊慢性病和特殊疾病医保管理服务工作的通知》（医保办发〔2024〕31 号），围绕门特病认定管理、基金使用管理提出多方面工作要求，进一步治理虚假认定、违规开药、欺诈骗保等问题。

为进一步加强本市门特病认定管理，把好医保门特待遇 " 入口关 "，维护群众权益和基金安全，对标对表国家文件要求，印发了《办法》，着力织密扎牢医保民生 " 安全网 "。

2. 目前，哪些疾病纳入了本市医保门特病保障？是患了这些疾病，就能享受医保门特待遇吗？

答：目前本市门特病种包括：肾透析；肝、肾移植术后抗排异治疗；癌症放、化疗，镇痛治疗；糖尿病；肺源性心脏病；系统性红斑狼疮；脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血后遗偏瘫；严重精神障碍；血友病；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。

参保患者患以上病种并不是都能享受门特待遇，必须符合相关门特病认定标准。

3.《办法》规定认定机构和认定医师应具备什么条件？

答：一是认定机构具备相应门特病的住院诊疗条件，相应科室有 3 名以上具有高级专业技术职称的临床医师。同时，具备实施门特病认定工作的必要场所，安排专门的工作人员，并安装视频监控、人脸识别等监管设备。二是认定医师具有高级专业技术职称，并在所属医疗机构从事相应专业的临床诊疗工作，熟悉门特病相关政策和认定标准，具有良好的职业道德，两年内未受到医疗保障和卫生健康领域的行政处罚。同时，建立门特病认定机构和认定医师动态管理机制，对不符合条件的认定机构和医师，应当按照规定及时予以调整。

4.《办法》规定的认定程序有哪几种？

答：门特病认定建立 " 一般认定程序 " 和 " 专门认定程序 "。对于在认定机构住院或手术的患者，适用一般认定程序，可在门诊或出院时由认定医师审核确认后予以认定登记。对于不适用一般认定程序的其他参保人员，按照 " 申请、受理、审核、办结 " 程序进行专门认定。这样的制度设计，在简化住院患者认定同时，适度加强了其他患者的认定，确保认定结果真实、客观。

5.《办法》规定，参保人对门特病认定有异议怎么办？

答：参保人经认定不符合认定标准的，可在认定结论出具 6 个月后重新提交认定申请。其中，6 个月内出现病情加重或新的并发症，能够提供相关疾病加重或新并发症的新住院病历等相关材料，可直接向本市复查鉴定机构提出复查鉴定申请。

6.《办法》对已经认定为门特病的参保人有没有影响？

答：没有影响。按照 " 老人老办法、新人新办法 "，本市已经认定为享受医保门特病保障的参保人不受影响。《办法》适用于新申请认定门特病的参保人员。

7. 本市门特病认定机构有哪些？

答：目前，本市共有各类门特病认定机构 56 家，全市 16 个区均有分布。参保患者可按照一般认定程序或专门认定程序，认定医保门特待遇。（记者   张艳）