从小病到“灾难性”疾病,看看医保能帮你多少
新京报07-13

 

从门诊小病到 " 家庭灾难性 " 疾病,看看医保能帮你多少? | 有理数

在报销比例上,有 15 个省区制定了分段报销的保险政策,其中 8 个地区的大病保险报销比例能达到 80%。

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按照国际上的通用概念,当一个家庭的医疗支出占比这个家庭可支配收入 ( 即家庭总收入减去家庭必需的食品等生活支出 ) 超过 40% 时,这个家庭即发生了" 灾难性医疗支出 "。

2012 年,《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布。2015 年,国务院发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,要求 " 大病保险 " 全范围覆盖,防止发生家庭灾难性医疗支出。

统计显示,截止到去年年底,我国城镇和城乡居民参与基本医疗保险人数达到 11.8 亿。新京报有理数整理了各地区 ( 不含港澳台 ) 出台的医保政策,发现不同地区医保在起付标准、报销比例、支付上限均存在差异。

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全国 2000 多家三级医院 4 个月接诊了 5.6 亿人次

国家卫生健康委员会的数据显示,截至今年 4 月,全国共有 99 万多所医疗卫生机构,其中 95% 都是基层医疗卫生机构 ( 以诊所和村卫生室为主 ) ,而医院的数量只有 3 万多个。这 3 万多家医院在今年 1 月至 4 月期间共接诊了 11.3 亿人次,87% 为二级和三级医院。

三级医院(尤其是三级甲等医院)通常 " 一号难求 ",而乡村医务室、卫生室似乎又过于冷清。我们根据各级医疗机构的诊疗人次和数量计算得出相应的比例,发现三级医院的诊疗人次与数量比高达 2317%,是比例最小的医疗机构 ( 村卫生室 ) 的 257 倍。

医院等级越高 医保报销比例越低

从数据分析的结果看,很多人就医的选择往往是 " 等级越高的机构越好 "。但多地的医保政策似乎并不支持这种选择。

对于居民在不同级别医院就诊的医保起付标准和报销比例,这些地区有明确的规定。以北京城乡居民医保为例,一级及以下定点医疗机构的门诊 ( 包括急诊 ) 起付标准为 100 元,报销比例为 55%; 而二级及以上的定点医疗机构门诊 ( 包括急诊 ) 起付标准则是 550 元,报销比例降到 50%。

相比城乡居民医保,大部分地区的城镇职工医保报销比例更高,支付上限也更高。北京地区城镇职工门诊报销比例为 70%-90%,支付上限为 2 万 ( 城乡居民医保只有 3000 ) ; 而住院报销比例在 85% 以上,支付上限为 30 万 ( 城乡居民医保为 20 万 ) 。

根据国家卫生健康委员会的数据,今年 1-4 月期间,全国次均门诊费用——三级公立医院为 314.4 元,二级公立医院为 201.4 元 ; 人均住院费用——三级公立医院为 13220.9 元,二级公立医院为 5980 元。对比各地区的医保起付标准,去二级及以上医院诊疗的门诊病人基本不达标。住院患者的人均费用虽然满足大部分地区的起付标准,但具体的报销比例也 " 因地而异 "。

大病保险怎么报销 ?

与居民基本医保一致,大病保险也分起付标准、报销比例和支付上限。国务院于 2015 年发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》中表示可将上一年度居民人均可支配收入作为测算依据,同时规定大病保险的支付比例要超过 50%。

当前,全国有 23 个省区将上一年度城镇居民人均可支配收入、农民纯收入作为大病保险的起付标准,还有 6 个省区确定了起付金额。在报销比例上,有 15 个省区制定了分段报销的保险政策,其中 8 个地区的大病保险报销比例能达到 80%。

除了按医疗金额给予报销和补助,一些地区对待特殊病种也有特殊政策。例如,四川成都对于儿童苯丙酮尿症患者,可统筹支付门诊检查费用、特殊食品以及药品费用的 70%。在江西,白内障、唇腭裂、儿童白血病、儿童先天性心脏病,尿毒症、重性精神病、乳腺癌、宫颈癌八类重大疾病患者可以申请免费救治。

" 天价药 " 陆续进医保 价格确实低了

2013 年的 " 陆勇案 " 引发了公众对天价药的争议。瑞士进口抗癌药 " 格列卫 " 在我国最初售价为 23500/ 盒,经过一系列调价,并于去年被纳入国家基本医保目录后,部分地区报销比例达到 80%,意味着现在患者每盒只需付 2000 多元。日前在接受媒体采访时,陆勇说道," 现在找我买药的人少了,是好事。"

不只是买 " 格列卫 " 仿制药的人少了,购买其他天价药仿制药的重大疾病患者可能也少了。

去年 7 月,国家人力资源和社会保障部发布通知,新增 36 种谈判药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围。其中包括 18 个肿瘤治疗药、7 个心脑血管用药,还有肾病、眼科、精神病、抗感染、糖尿病以及其他罕见病用药。

一些原价均在万元以上的肿瘤靶向药,如曲妥珠单抗、利妥昔单抗、厄洛替尼、硼替佐米等,医保支付价格平均降幅在 44%,最高达到 70%。

上海等地在人社部规定的医保支付标准上进一步降低了部分药品的采购价,同时将更多高价药列入医保范围。

各地具体政策不同,可拨打 12333 电话、或登录 12333 社保查询网查询所在地的医疗定点机构、医保政策等信息。

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