39深呼吸 06-13
微创致残是“刀”的错?
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VOL.123

作者|叶芳

编审|王潍 德青卓玛

编辑|廖颖瑶

本文共4595字,阅读仅需6 分钟

没想到做个腰椎间盘突出微创手术,竟然导致九级伤残!

这是林父在大城市医疗遭遇的不幸,时隔手术一年多,他的左脚麻痹,排尿排便困难,性功能丧失。

" 我很后悔,后悔死了,不该轻易让父亲做手术,起码多咨询几家医院!" 儿子林实一面向 39 深呼吸(ID:shenhuxi39)讲述父亲手术事故的经过,一面拿出他们等了近一年的《司法鉴定意见书》。

对于" 医方过错参与度 21%-40%"的鉴定结果虽不满意,但也无奈接受,他说,实在耗不起," 眼下最重要是父亲的病,神经恢复太难了,对神经修复治疗已不抱希望,现在只希望能打听到好点的康复治疗方法!"

病情符合手术治疗的指征,手术也是病人及家属的意愿。39 深呼吸(ID:shenhuxi39)发现,酿成悲剧的 " 元凶 " 在于不恰当的手术方式——林父的腰椎间盘突出应该首选传统开刀治疗,但偏偏以微创方式解决

是时候,给微创热降降温了!

01

高科技带来的医学革命

微创外科,这一概念最早是由英国泌尿内镜外科医生 Wickham 于 1983 年首次提出。直至 1987 年,法国医生 Philippe Mouret 开展了世界首例腹腔镜胆囊切除术,才得到广泛关注,标志着新的医学里程碑的诞生——手术进入微创时代

1994 年里昂办公室里的 Philippe Mouret。/ 资料图片

微创,顾名思义微小的创口、创伤,就是尽可能减少手术对正常组织的损害,最大限度降低手术对全身各系统功能的影响。它从诞生的那一刻起便被喻为 21 世纪外科发展方向之一。

相对于传统手术,微创从某种意义上讲是一场高科技带来的医学革命,是电子显示系统与高科技手术器械以及传统外科手术相结合的前沿技术。

无论在国际还是国内,能否开展多种微创手术及其微创技能的水平,已经成为一家医院能否跻身国际、国内先进行列并参与竞争的必要条件。

由多名微创脊柱外科专家编写的《骨科微创手术学:脊柱》一书,广泛涵盖了脊柱外科中的各种技术和手段。/ amazon

微创的手术损伤小,对病人来说能够降低术后疼痛,缩短住院时间,对医院来说能够提高医院床位的周转率,收治更多的病人,对增加医院的经营有好处。某三甲医院医务处杨处长称,平均住院日降半天,医院收入能增加 1 个亿。

来自温州医科大学附属大一医院公布的数据显示,2016 年 11 月 -2017 年 11 月,医院开展总手术量为 78842 例,微创手术为 23537 例,同比增长 14.37%,占手术量 29.9%。其中,脊柱外科和关节外科、妇科、泌尿外科、胰腺肝胆外科等科室展开的微创手术量最多。

广州多位骨科医生向 39 深呼吸(ID:shenhuxi39)表示,微创手术占目前骨科手术的半壁江山,有些医院的骨科微创手术量甚至超过 60%

在脊柱外科领域,微创技术更成为治疗脊柱疾病的主导技术。在过去的十多年,我国的微创脊柱外科技术得到了快速发展。

我国微创脊柱外科手术始于 20 世纪 90 年代中期。/ originoo

国际微创脊柱外科学会候任主席、第三军医大学新桥医院骨科主任周跃称,随着显微内窥镜技术的发展和特殊手术器械与设备的临床应用,外科医生可以通过一个或多个微小的切口来完成以往的手术操作。与开放手术相同,微创脊柱手术也能实现微创下的神经减压,脊柱稳定与融合,以及脊柱畸形的矫正。

宜昌市中心人民医院脊柱外科自引进微创技术,手术量从 2009 年的不到 50 台,猛增至 2012 年的 300 多台,其中 80% 都是微创手术。微创对医院发展、科室建设的影响,窥一豹而见全身。

02

微创成了 " 包治百病 " 的神技

腰椎间盘突出是导致腰腿痛的主要病因。在中国,大概有 10%-15% 的腰腿痛门诊病人患有腰椎间盘突出症(简称 " 腰突症 "),目前" 腰突症 " 人群多达 4000 万

" 初次发现腰椎间盘突出,首选保守治疗。"南方医科大学第三附属医院脊柱外科二区主任医师吴毅表示,经保守治疗无效,才考虑手术治疗。大概有 10% 的 " 腰突症 " 患者需要手术治疗。

腰椎间盘位于两个椎体之间,是一个具有流体力学特性的结构,由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。/ 资料图片

对于腰椎的手术,几乎每个病人和家属都有 " 手术导致瘫痪 " 的疑虑。备受腰椎间盘突出的折磨,期盼找到一种痛苦小、效果好的治疗方法。微创手术的出现,仿佛是黑暗中的一道曙光。

" 小孔 " 解决大问题、创伤小、见效快、安全性高、无痛苦、恢复快等微创技术优势的核心字眼,经过网络、电视、微信、微博等途径传播,男女老少耳熟能详。

提及 " 腰突症 " 手术治疗,不管是网上还是广告,都力荐首选微创治疗。具体的微创花样多,名字听起来满满的高科技元素,胶原酶注射溶核术、臭氧注射术、经皮髓核切吸术、低温等离子消融术、射频消融术、椎间孔镜微创手术等,患者是整不明白,只知道它们很先进很牛逼,以为只要是腰椎间盘突出,都可以用微创来解决。

百度百科收录的微创治疗腰椎间盘突出。/ 网络截图

为了凸显微创的优秀,一些不负责任的医疗广告、机构刻意贬低传统手术,把传统手术描述得万分可怕。而对于微创手术自身的缺点,包括复发率、并发症,轻描淡写或干脆避而不谈,显得讳莫如深。

微创的优点被过分放大、微创的作用被夸大。39 深呼吸(ID:shenhuxi39)走访发现,不仅十八线小县城存在盲目跟风微创治疗 " 腰突症 ",即使在大城市医疗中,也不乏从业者在经济利益驱动下一味向患者推荐微创手术。

医院竞相宣传微创治疗腰椎间盘突出。/ 小达摄

" 医生看了 CT 片,判断父亲是腰间盘突出症压迫神经导致腰痛,极力推荐进行微创手术,说这个手术很简单的,大概 4 天就可以痊愈出院。" 听医生说得那么简单,林实就真以为微创很简单,以为微创风险很小甚至没有风险。

对于一个谨慎的外科大夫来说,疾病有大小,但手术无大小。南方医科大学南方医院脊柱骨科主任医师杨德鸿强调,手术不是万能的,无论微创还是开大刀都有风险。能不做手术就不做手术,能做小手术就不做大手术。

03

不规范的微创增加医患矛盾

微创手术发展迅猛,在各大医疗机构遍地开花,微创热带来的问题也随之凸显出来。尤其是微创手术不规范造成的后果,引起的医患纠纷,亟需引起重视。

林父因腰椎间盘突出导致腰痛五年,长期保守治疗但病情反复,以至于发展到左腿疼痛麻木,行走困难。2017 年初,儿子将他接到城里医院看病,再次确诊是腰椎间突出症,并在医生的建议下很快接受了微创手术治疗。

然而,微创手术不仅没能解决老人的腰痛,反而造成了硬膜囊破裂,马尾神经受损,无法正常大小便,以及影响性功能。尽管后来从别的大医院请了权威专家重新做了修复手术,恢复效果还是不理想。

" 大便通常一周甚至更长时间都不会有内急的感觉,我爸只能自行服用泻药或者使用开塞露来排便。小便也是,即使很急也尿不出来,要靠挤压膀胱排出少许尿液,而且性功能完全丧失!" 说起父亲的遭遇,林实忿忿不平。按照《人体损伤致残程度分级》标准,林父目前伤残等级达到了九级伤残。

林父手术的司法鉴定意见书。/ 受访者提供

从司法鉴定结果来看,林父的手术方式并非最合适。报告称 " 患者年龄 54 岁,偏大,病史较长,有 5 年,MRI 检查提示 L4/5、L5/S1 两个阶段椎间盘突出,病理影像并非单一表现,传统手术治疗才是常规选择。"

林父手术的司法鉴定结果显示,手术方式选择不当。/ 受访者提供

传统开刀和微创手术,是目前治疗 " 腰突症 " 主要手术方式。吴毅说,年龄较轻,病情比较单一的患者,突出在神经管的位置,同时突出物不是非常巨大,而且病人的椎间盘退变不太严重,适合微创手术。但,年龄较大,病理改变多且复杂的患者,腰椎管明显狭窄,以及微创手术后复发的患者,适合传统开刀手术。

都说脊柱外科是骨科最具挑战性的领域,它技术含量最高、手术风险最大,被称为 " 刀尖上的舞蹈 "。暨南大学附属第一医院骨科主任医师林宏生认为,微创并不意味危险变小了,实际上微创手术的风险与标准的传统开刀手术相当

" 我爸在手术过程中曾有一瞬间异常疼痛,他都失声大叫了出来," 林实称,在父亲被推进手术室大概一个多小时,有个护士急急忙忙跑出来找他拿片子送进手术室,整个手术时间很长,术后发现有三个手术切口。

司法鉴定结果称,微创手术导致林父九级伤残。/ 受访者提供

" 腰椎手术属于精细手术, 应该是经过专业训练的高年资医师操作。" 吴毅直言,腰椎微创手术对医生的要求,其实比开放性手术对医生的要求还要高。

传统开放手术,医生在直视下操作,视野充分。微创手术则是在脊柱内镜系统下操作,原本立体的解剖概念变成二维平面图像,属于间接视野,一定要对神经、硬膜囊、椎间盘仔细分辨,才能进行精准的操作,这对于刚刚从事内镜操作的医生困难较大,必须经过充分的训练和学习。

" 微创手术对医生自身技术和职业培训的要求非常高,必须先积累开放性手术经验。" 一位不愿透露姓名的外科医生称,微创手术存在不规范的现象,特别是在基层医院,不规范的微创治疗比较突出。有的年轻医生,没有做过传统开刀手术,通过短期培训就开展微创手术,没有严格掌握手术适应症,缺乏腰椎解剖的立体概念,这是很危险的,结果导致并发症发生率过高。

据统计,腰椎手术神经损伤发生率为 1%。硬膜囊损伤造成脑脊液漏、马尾神经损伤也是腰椎手术的常见并发症。不规范的手术操作,还可能损伤脊髓,致人瘫痪。

不少网友在 39 问医生发帖表示腰椎手术后出现了神经损伤。/ 39 健康网

目前,我国各地区、各级医院的微创脊柱外科技术发展不平衡。曾在某些地方出现基层医院开展微创手术比例远超三级大医院的怪象。

微创不等于简单,微创手术也并非万能。22 岁的杜飞在知乎上求助 " 腰间盘突出微创不成功以后怎么办 ",他表示,腰椎间盘突出做完微创后,还是跟以前一样腰痛。

由于微创手术只是把突出的那部分椎间盘切除、在局部神经根周围做减压,所以存在较高的复发率。如果适应症选择不恰当,就更容易复发。

医学文献报道显示,腰椎间盘的微创内镜手术平均复发率约为 5%-10% 左右。但,有医生认为 " 腰突症 " 微创手术的复发率实际更高,超过 20%

杨德鸿表示,腰椎间盘突出是选择微创还是传统开刀,需要综合考量患者的病情以及患者的意愿。医生推荐手术方式首先考虑手术的有效性,然后是手术创伤。一般来说,微创手术能解决的问题传统开刀手术都可以解决,后者的适应症范围较前者大。

经过父亲这个事,同时也跟很多医生聊过,林实对微创有了全新的认识。他说:" 腰椎微创手术风险大,传统的其实还好。"

看病治病跟买东西一样,最好货比三家。特别是做重大决策之前,不要被一家的溢美之词所迷惑。手术千万种,微创是一种,治疗不规范,亲人两行泪!

(应受访者要求,本文除专家姓名外,均为化名)

参考资料 :

[ 1 ] 周跃,微创脊柱外科手术的发展与展望 http://www.365heart.com/show/92682.shtml,2013-10-16

[ 2 ] 《温州晚报》:选择微创手术的市民越来越多,温医大附一院一年有两万多例 http://www.hosp1.ac.cn/wyyy/web/yydt/yyxw_xx2.aspx?id=119632&lbid=3&type=mtsj,2017-11-13

[ 3 ] 《三峡日报》:做我市脊柱微创领域的开拓者 http://syw.ctgu.edu.cn/info/1006/12417.htm,2013-7-11

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