八点健闻 09-21
数十亿医保基金被骗的隐秘故事
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文章来自微信公众号:八点健闻(ID:HealthInsight),作者:王吉陆,封面来自视觉中国

过去数年,被骗取的医保基金至少是以 10 亿为单位。

云南人段先生,通过北京神秘的代办人购买 17 份虚假大医院住院材料,在老家报销 122 万元。

辽宁抚顺一家医院,院长、书记、副院长、科主任、护士长全体参与,借用他人医保卡办理虚假住院共计 856 人次,骗保 200 万元。

河北唐山老人医院以发放奖品为诱饵,吸引参保人办理虚假住院,借此骗保 2005 万元院长拿去买股票和房产。

抚顺和唐山案的背后都有管理部门的助力,唐山老人医院院长向上行贿 71 万。

国家医保局网站有一个栏目叫医保动态,其中一条新闻一直处于置顶状态,那是 3 月 26 日政治局常委、国务院副总理韩正到国家医保局座谈会后的报道。

报道中把 2019 年的医保重点工作都写清楚了:打击骗保,医保目录调整,深化药品和耗材招标制度改革,高血压、糖尿病门诊保障。

其中排最前面的,是打击骗保。根据公开报道,今年上半年,全国共检查定点医药机构 36.6 万家,检查发现并处理违规定点医药机构 5.7 万家,共追回医保基金及违约金共 13.5 亿元。而 2018 年,医保局挂牌半年左右,追回医保资金 10 亿元左右。

也就是说,过去数年,被骗取的医保基金至少是以 10 亿为单位。

国家医保局今年公布了 24 起典型案件。地域分布从吉林到云南,从新疆到广东,跨越全国。骗保方式有的是虚假住院或诱导病人住院,有的是伪造检查报告,有的是冒用他人社保卡,有的是虚开进货发票、阴阳处方,还有的以支付回扣形式向乡村医生收买病人 ……

然而,这些典型案件公布的信息都非常有限,面目仍然很模糊。

想要拨开云雾也不是没有办法。在裁判文书网输入 " 骗取医保基金 " 可以找到 381 份文书,通过对它们的梳理,可以让我们更清晰地感知:

数以十亿的医保基金,是怎么被骗走的?

这是我们每一个纳税人的钱,每个月工资的 8%-12%,都会缴纳到医保基金之中。每个人去看病医保支付的部分,也都是从这一个基金中支出。

购买假病历,北京上海神秘的代办人

云南人段先生(是不是大理段氏的后裔?不可考证),2016 年在北京打工期间,得知有人可以用身份证和银行账户信息伪造北京医院的病历和住院信息,再带回老家就能够办理医保报销。

于是,当年 10 月,他就回了云南,把自己父亲的信息交给北京的代办人(这位代办人很神秘,案发后,警方未能找到他),购买了在北京大学第三人民医院住院总医疗费为 15 万元的虚假病历。

段先生将以上材料交至医保中心,先后骗取到基本医疗保险金 7.4 万元、大病医疗保险金 5.6 万元、医疗救助金 1.5 万元,合计 14.5 万元。

接下去不到一年半的时间里,段使用身边很多人的信息,通过代办人购买了来自中国人民解放军总医院、北京肿瘤医院、中国医学科学院阜外医院等医院的虚假病历,每次支付代办人 2 万元左右费用,并会给提供信息的人一定的好处费。

段先生前后一共进行了 17 次同类操作,这些虚假病历如果全都通过报销审核,可以骗取医保中心支付的基本医疗保险金、大病医疗保险金、兜底保障等各类医疗保险金共计 214 万元,其中他已经取得 122 万元,其余 92 万因工作人员发现可疑而未支付。

段于 2018 年 3 月被刑拘,2019 年 4 月因诈骗罪被判有期徒刑 13 年零 4 个月。

△国家医保局打击欺诈骗保动漫宣传片截图

比段先生早一年的时候,福建人詹先生,也找到一位神通广大的代办人,这次他的能力圈在上海。

2015 年 10 月,詹先生从一个 " 李姓 " 男子处购买一套虚假的内容体现为 " 詹先生因患血吸虫性肝硬化、急性肝炎于 2015 年 9 月 30 日至 2015 年 10 月 10 日在复旦大学附属中山医院住院治疗,费用总计 35667.31 元 " 的住院材料。

同年 10 月 17 日,詹将材料在他所在的三明市大田县提交报销,半个月后,三明市医疗保障基金管理中心大田管理部将 2.35 万元医保基金报销费用转入詹的账户。

在这之后半年,詹以同样的方式买到复旦大学附属中山医院和上海交通大学医学院附属瑞金医院的住院材料,前后涉案总额为 43 万元,其中实际获得 25.8 万元,未遂 17.2 万元。

詹于 2018 年 4 月被捕,获刑 5 年 10 个月。

这两位都是向他人购买虚假病历,而山东日照市人民医院医疗保险办公室工作人员侯先生,则是自力更生。

2011 年 11 月至 2013 年 6 月,他利用负责新型农村合作医疗审核、报销的职务便利,伪造一共 19 人的住院信息,骗取新农合医保基金 12.55 万元。侯于 2014 年 12 月被判有期徒刑 8 年。

以上三位先生,都可以算是个体小打小闹,相比于他们,整个医院的集体作案在规模上要来得更猛烈。

△国家医保局打击欺诈骗保动漫宣传片截图

整个医院从上到下集体作案

辽宁抚顺市望花中心医院,原来是一家公立二级甲等医院,2006 年被个体承包。

2010 年 3 月至 2013 年 10 月期间,从院长、书记、副院长、科主任、护士长全体参与,借用他人医保卡办理虚假住院共计 856 人次,骗取医保基金人民币 200 万元。

一位科主任在证言中说:"2006 年转企以后,院里已经有人用这种方式进行骗保,具体是谁开的先河我不清楚,院长知道后就默许了。而且为了创收还提倡我们这么干。"

大规模的操作是 2010 年开始的,医院开会研究,每个月给各科室下达几万元的基础医疗费用,不达标就减工资,超过指标的部分就按照科室 60%、医院 40% 的比例分配。

科室内的分配也具体化,把工资待遇、夜班费、补助平均分配完之后,余下的部分按科主任拿 1.5、护士长 1.3、医护人员按 1 重新分配,这部分可以叫效益工资或者叫奖金。

一位科主任的证言中说:" 我的基本工资是 2500 元,每月打到卡里平均 7、8 千吧,主要是效益工资 "。

创收的方法,就是虚假住院。一位副院长私下里要求医院每个员工每个月至少提供三张医保卡,用这些卡来看病,制作虚假的病志、检查化验单、护理记录以及住院手续等,从而骗取社保基金。

于是员工们都发动向身边的亲戚朋友借。

△国家医保局打击欺诈骗保动漫宣传片截图

借来之后,由护士长负责收卡,然后有人带着卡办理住院,等医保公司给医院结完账之后,卡内使用到的金额,会以现金形式还给持卡人,每张卡可以领 100 至 200 元的药品作为福利。

假住院的情况有多夸张?证言中说:"2013 年 2 月至 11 月整理出患者的住院名单共计 262 人次,有 5 人在医院住过院,我已在名单上注明‘真正’二字。剩下 257 人根本没有住过院,全是办理的假住院 "。

2014 年,抚顺市望花中心医院骗保案发,院长被判 10 年,其他参与者也有长短不一的刑罚。

这个案件能够持续地进行,有着来自管理部门的助力。

不过这个信息还没有公开,只在公告中看到一句话:办理原抚顺市社会保险事业管理局医保中心医疗管理科科长胡海燕,玩忽职守致使抚顺市望花中心医院骗取医保基金人民币 200 余万元案件。

几乎跟抚顺案同时,在距离 600 公里外的唐山,一场 10 倍规模的大案也正在进行之中。

行贿 71 万、骗保 2000 万的大案

2011 年 1 月至 2014 年 6 月,唐山老人医院在院长刘女士和主任陈先生的运作下,以发放奖品为诱饵,吸引大量医保参保人员来院办理虚假住院,医院利用他们的信息编造虚假住院病历骗取医保统筹基金,共计 2005 万元。

医院员工的证言中说:" 院长规定,只要是持医保卡办住院的病人,免去病人的自费部分,如果医保卡持卡人将医保卡交由医院使用,医院会给其奖品。"

对于持卡人来说,就是住院、做理疗等治疗不花钱,还给礼品比如血压表、洗脚盆、按摩捶、按摩拖鞋等等,并且还获得返还从医保个人账户上划扣的钱,死钱变成了活钱。

医院药房一共两台电脑,一台是给患者出院发放奖品,一台是患者取药。

在住院登记本标注患者的真住院和假住院都有明确的规定,这个是院长制定的,备注里划 " ○ ",写着 " 治疗 "" 输液 ""ZL""SY"" 内 ",都是真住院的,其他未作标记的都是假住院的。

△国家医保局打击欺诈骗保动漫宣传片截图

跟抚顺望花中心医院有点区别,刘女士并没有雨露均沾、惠泽全院,她把大部分的资金转到了自己的账户,拿去买股票或房产。

她主要的助手和利益分享者是医院二把手——主任陈先生。陈先生每月工资 4000 元,车勤补助 2000 元,此外还有 10000 元的奖励,治病和取奖品的病人都经他审批。

2014 年 6 月,唐山老人医院骗保案发,2017 年,刘女士和陈先生分别被判 12 年和 5 年。

跟抚顺案一样,唐山案持续多年,同样有着管理部门的助力。

判决书中说:"2010 年至 2014 年,被告人在经营唐山老人医院期间,为提高医院医疗费用预算、决算比例,特别是为医院医保违法违规行为寻求庇护,达到不受查处或减少罚款等目的,先后多次给予原唐山市人力资源和社会保障局副局长李某人民币合计 44 万元,先后多次给予原唐山市医疗保险事业局局长田某人民币合计 27 万元。综上,被告人行贿金额共计人民币 71 万元 "。

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