12 月 12 日,六盘水市职工基本医疗保险门诊共济保障政策解读新闻发布会召开,会议介绍了六盘水市职工医保门诊共济保障工作情况,让参保职工进一步了解门诊共济保障政策。
据介绍,今年 6 月,六盘水市政府办公室印发了《六盘水市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》(以下简称《实施方案》),主要包含了优化完善慢特病门诊保障制度、延伸拓展门诊保障形式、规范个人账户使用范围等七个方面内容。旨在进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担。
何为 " 门诊共济 "?
" 门诊共济 " 主要有两个方面的含义:一是统筹共济。就是发挥统筹基金的共济作用,对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销,使包括普通门诊在内的门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇,也就是常说的 " 门诊统筹 "。二是账户共济。实施 " 门诊共济 " 后,参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用,提高了个人账户使用效率,加之账户共济可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗费用补助个人缴费等,从另一个方面为参保人纳入多层次医疗保障体系提供了便利。
这次制度改革也有三个方面的意义:保障模式发生了变化,补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板,由原有的积累式走向了互助共济式;二是提高基金使用效率,将沉淀的个人账户累计结余转变为实实在在的基金投入,真正用于参保患者身上,用于对医疗服务的支付,通过制度 " 腾笼换鸟 ",不新增缴费、不增加用人单位和个人负担的情况下实施制度转轨,提升制度效能;三是加大了对基层医疗服务的资源优化配置,支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源利用。
发布会还指出,建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容,涉及面广、关注度高、改革任务重,涉及广大参保职工切身利益,政策性和技术性强。
下一步,六盘水市医保局将严格按照时间节点完成调整普通门诊报销政策、优化完善慢特病门诊保障制度、调整个人账户计入等政策,广泛开展宣传,全面准确解读政策,合理引导预期。充分利用各种宣传渠道,优化宣传形式,丰富宣传内容,提升宣传效果,充分发挥医保经办服务窗口、基层医保经办网点、定点医药机构优势,及时、准确提供政策解释和引导。建立舆情监测和处置机制,积极主动回应社会关切,营造良好舆论氛围。
延伸阅读——
1." 门诊共济 " 实施后 , 参保职工待遇有哪些主要变化 ?
答:一是提高了普通门诊报销待遇。统筹基金年度最高支付限额由 600 元提高到 2000 元 , 保障了 " 小病小痛 " 门诊就医费用。年度起付标准确定为 150 元。调整政策范围内支付比例 : 一级及以下医疗机构达到 70%, 二级医疗机构达到 60%, 三级医疗机构达到 50%。对于退休职工 , 给予倾斜政策 , 在同级别医疗机构支付比例高于在职职工 5 个百分点。
二是优化完善了慢特病门诊保障制度。根据省级统一部署逐步扩大了慢特病门诊病种范围 , 扩大了慢特病门诊定点 ( 协议 ) 医疗机构就医范围 , 参保人员可自主选择一家市内二级及以上的医疗机构进行资格认定 , 认定后可在省内慢特病门诊定点 ( 协议 ) 医疗机构就医 , 也可在省外选择不超过 2 家定点医疗机构门诊就医。
三是扩大了个人账户支付范围。个人账户家庭共济使用 , 参保人员的配偶、父母、子女间个人账户可共济使用。并明确逐步开展个人账户用于配偶、父母、子女在省内及省外参加城乡居民基本医疗保险 , 以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费 , 探索退休人员可使用个人账户缴纳大额医疗保险。
四是改进了个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户 , 计入标准为本人参保缴费基数的 2%, 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金划入 , 划入标准为省人力资源社会保障厅和省统计局向社会发布的六盘水市上一年度基本养老金水平的 3%。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制 , 提高参保人员门诊待遇。
2. 哪些人能享受普通门诊统筹保障待遇 ? 个人账户不能使用于哪些方面 ? 职工办理有《门诊慢特病医疗证》, 还能享受门诊统筹待遇吗?
答:(1)职工医保参保人员 ( 包括灵活就业人员身份参保 ) 普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。
(2)个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
(3). 能。符合慢特病政策规定的费用按慢特病待遇报销 , 享受慢特病报销额度。不符合慢特病政策规定的门诊就医费用纳入普通门诊统筹报销 ,2023 年 1 月 1 日起享受普通门诊统筹报销额度为每人每年 2000 元。
3. 职工在慢特病门诊保障制度上做了哪些优化完善?
答:一是职工参保人员的慢特病门诊资格由其自主选定一家市内二级(含)以上慢特病门诊定点(协议)医疗机构进行认定,认定后的慢特病患者从原先只可选定一家定点医疗机构就医优化成可以在省内慢特病门诊定点(协议)医疗机构就医,在省外可以选择不超过 2 家定点医疗机构门诊就医,具有传染性的慢特病患者按规定选择传染病防治定点医疗机构就医,同时简化办理手续和流程,将门诊慢特病办理下沉到医疗机构,并将业务申报搬上手机 APP、官网、微信公众号,实现从 " 窗口跑 " 到 " 就近办 "" 网上办 "" 掌上办 " 转变。最大限度压缩办结时间,对于资料齐全的窗口可做到即时办结,更好满足参保人员医疗需求。
二是延伸拓展门诊保障形式,按照国家和省 " 双通道 " 管理要求,在严格定点、保障供应、规范使用、强化监管的基础上 , 运用省级处方流转平台,对纳入 " 双通道 " 管理目录的药品在定点零售药店和定点医疗机构实行统一的报销政策,增加药品供应渠道和患者用药选择,为参保患者购药提供更加便捷、可及的服务。继续加大医保电子凭证推广应用,以医保电子凭证为入口,推进 " 移动支付 "" 诊间结算 ", 优化就医流程,突出应用导向,强化服务支撑功能,推进医疗保障公共服务均等可及。
4. 职工个人账户使用范围怎么规范的?
答:职工个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
根据省级统一部署,个人账户可用于配偶、父母、子女在省内参加城乡居民基本医疗保险,以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等个人缴费。目前可以通过手机下载 " 贵州医保 "app 进行代缴。
2023 年度居民医保个人缴费集中征缴期时间为:2022 年 10 月 20 日至 2023 年 3 月 31 日。在集中征缴期内,普通群众 350 元 / 人;定额资助对象只需缴纳政府资助后剩余的应由个人自缴部分费用;全额资助对象个人不缴费。集中征缴期内参保缴费的,自 2023 年 1 月 1 日起享受居民医保待遇。超过 3 月 31 日缴费的,普通群众按 960 元 / 人缴费,并从缴费之日起 60 日后(不含 60 日)享受居民医保待遇。特殊困难人员不再享受资助参保政策,按 350 元 / 人的标准参保缴费,并从缴费之日起享受居民医保待遇。
李梦秋
编辑 段筠 /统筹 蔡小兰 /签发 高松
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