21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道 宫颈癌是威胁全球女性健康最常见的三大恶性肿瘤之一。国家癌症中心最新发布的中国恶性肿瘤疾病负担情况数据显示：我国2022年宫颈癌的发病人数15.07万，死亡人数5.57万。即每4分钟约有一名女性被诊断为宫颈癌，每9分钟约有一名女性因宫颈癌离世。这给女性和家庭带来了沉重的经济负担。
为了改善宫颈癌的防治现状，世界卫生组织提出了在2030年实现“90-70-90”《加速消除宫颈癌全球战略》，即90%的15岁以前女孩完成HPV疫苗接种，70%的35-45岁女性接受高质量宫颈癌筛查，90%的确诊宫颈病变女性得到治疗。
不过，当下HPV疫苗接种普遍存在接种率不高，筛查普及度不足，诊疗不及时、不规范等情况，宫颈癌防治形势仍十分严峻。为此，中国在积极响应WHO号召，国家十部委联合印发《加速消除宫颈癌行动计划（2023-2030年）》，积极探索建立HPV疫苗接种，宫颈癌筛查，诊治和救助相衔接的宫颈癌三级综合防治模式。
“一系列政策的出台，对于消除宫颈癌、保障妇女健康具有重要意义，是推动健康中国建设、实现全面建设社会主义现代化国家目标的重要举措之一。”首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科主任阮祥燕表示，“当前，HPV疫苗的试点和惠民政策主要面向9至14岁的年轻女孩。虽然部分试点地区和一线城市的适龄女孩接种率较高，但全国范围内的接种率仍显著低于世界卫生组织设定的90%的目标。而对于超出这一年龄范围的成年女性来说，HPV疫苗的接种率相对较低。需要进一步推动宫颈癌防控知识的普及，提高公众对宫颈癌预防、HPV疫苗接种的认知和重视程度。”
子宫颈癌筛查率较低
宫颈癌是病因明确、可以早期预防和治疗的疾病。为了降低宫颈癌的发病率，从2009年开始，我国就把宫颈癌的检查纳入了深化医药卫生体制改革重大公共卫生服务项目，为广大农村的妇女进行免费的宫颈癌检查。到目前，全国的宫颈癌检查项目工作已经覆盖到全国近2600个县市区，免费检查了近1.2亿人次。但我国离普及宫颈癌筛查的目标仍有较大差距。
据《中华医学杂志》的一篇研究文章《2015年中国宫颈癌筛查现况及相关因素分析》披露的数据显示，2015年我国中国20岁以上女性子宫颈癌筛查率为23.6%，人群筛查覆盖率较低。在30-49岁女性中，子宫颈癌筛查率为34.0%，远低于全球战略中提出70%筛查率的目标。
此外，在诸多公开场合，不少专家学者也纷纷倡导，降低宫颈癌发病率，进行宫颈癌的三级预防，即一级预防是病因学预防，即通过接种HPV疫苗等方式来减少HPV感染，二级预防是通过筛查及时发现宫颈癌前病变并处理，三级预防是对已确诊的宫颈癌进行治疗。
由于HPV疫苗的存在和高质量的筛查，宫颈癌有望成为人类第一个可以全面消除的恶性肿瘤，通过免疫接种预防宫颈癌的发生，给无数女性和家庭带来利益。
但直到目前，期待中的宫颈癌发生率大幅下降的拐点并未出现，反而有持续上升的趋势，并且年轻化趋势明显。根据中国女性宫颈癌流行病学研究显示，高危HPV感染存在两个高峰期，第一个高峰期是17~24岁，第二个高峰期是40~44岁，高危型HPV持续感染是导致宫颈癌的主要原因。在感染高峰期来临之前，应尽早接种HPV疫苗。
接种HPV疫苗作为一级预防措施，是消除宫颈癌最重要的一道防线。从全球来看，我国9-45岁的女性拥有更多的选择，有5种HPV疫苗可选，包括进口二价、四价、九价，和2个国产二价。
此外，目前9到45岁的中国的适龄女性，她们都可以按照需求，自主地选择二价、四价和九价HPV疫苗接种。但即使很多人认识到疫苗的价值，也因为对疫苗的成分和保护力的认识不足而犹豫着接种。
加速消除宫颈癌全球战略是重要的公共卫生问题，我国也已形成了特色的宫颈癌防控体系。阮祥燕表示，建议完善癌症防治网络和肿瘤诊疗质控管理体系建设，开展全民健康促进，减少致癌相关感染；制定并完善相关指南，进一步提高早期筛查和早诊早治的能力；进一步地开展社会倡导活动和公益宣传，提高公众对宫颈癌及其防控知识的认知，做自己健康的第一责任人。
“对于宫颈癌，首先是预防，能不发展为宫颈癌是最好。但在防不胜防的情况下得了宫颈癌也不要担心，要坚持规范诊治。针对患宫颈癌后对生育力的影响，目前已经有卵巢组织冻存移植技术可防治此问题，维护女性全生命周期的健康。”阮祥燕说。
宫颈癌前病变存治疗难题
加强宫颈癌防治具有关键性意义。
有临床专家对21世纪经济报道记者指出，在临床工作中可以看到，大部分的宫颈癌、癌前病变都是单一型别的病毒感染，多重型别的病毒感染有，但不是最常见的，也就是说大部分患者是感染了某一种HPV病毒亚型。可能在某个阶段也会出现多重的感染，未来还会再清除。此外，进行治疗的人群，约80%的人也会出现病毒转移。而对于有过癌前病变的人如果打了疫苗，实际上未来再复发的风险要低于没有打疫苗的人。
“即便接种了疫苗也不是100%就能够预防宫颈癌，由于临床熟知的高危型HPV病毒有14种，疫苗也不能完全的覆盖，所以还要加强宫颈癌筛查以及规范化诊治。”该临床专家说。
宫颈癌的主要诱因是HPV（人乳头瘤病毒）持续感染导致的宫颈癌前病变，其中约25%的HSIL人群可能在10年内进展为浸润性宫颈癌。据弗若斯特沙利文分析，在2030年，全球及中国的宫颈高级别鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL）患者人数预计将分别达到1,660万和220万。
阮祥燕指出，宫颈癌在治疗过程中，会影响到女性的卵巢功能，导致生育力的丧失，甚至可能提前绝经，各种慢性病可能提前十年或二十年出现，对生活质量造成严重的影响，预期寿命也会明显缩短。所以，提前预防宫颈癌非常重要，一定要给予足够重视。
此外，随着两癌筛查和宫颈细胞学检查的普及，越来越多的宫颈癌前病变患者在其癌变前阶段被检测出来，预计患者人数将持续增加。这也要求大众在做好筛查诊断的同时，急需关注规范化治疗。
但根据现实情况，患有宫颈癌前病变的妇女对非手术疗法有未被满足的临床需求。首先，在宫颈高级别病变的治疗方面，仍以有创性宫颈切除术，如LEEP刀电切术和冷刀锥切术为主。然而，这些手术治疗方法的不良反应包括出血、感染、宫颈器质性损伤等，可能进一步引起早产、流产等并发症。同时，宫颈癌前病变需要长期的监测管理，因为即便经过手术治疗，仍有病变持续存在/复发的风险，且后续发生宫颈癌的风险仍高于普通女性（10年发生浸润癌风险是普通女性的5倍）。所以，手术治疗后仍要持续随访至少25年。更重要的是，宫颈癌前病变一旦复发，再次手术难度及风险增大，最终可能导致子宫全切。因此过早进行手术治疗，会为后续长期管理增加难度。而保留完整宫颈、避免或延缓宫颈创伤的非手术疗法，对于宫颈癌前病变患者的长期管理有重大意义。
WHO全球消除宫颈癌专家组成员、中国医学科学院/北京协和医学院群医学及公共卫生学院乔友林教授认为，宫颈癌防控除了疫苗接种和筛查，宫颈癌前病变治疗是二级预防的重要环节。而多年来，宫颈癌前病变药物治疗领域的进展相对缓慢，突破难度高，目前全球范围内尚无正式获批的治疗药物。
治疗能否迎新突破？
癌前病变并不以为这就是“癌”， HSIL进展为癌症是一种病程长、进展慢，是有机会“逆转”的疾病。
亚虹医药高级副总裁、女性健康事业部负责人曹少华对21世纪经济报道表示，根据相关临床研究结果显示，宫颈癌癌前病变，称宫颈上皮内瘤变（CIN），主要是由于HPV感染，上皮出现异型细胞，从正常到逐渐发展严重，异型细胞越来越多，直到突破基底膜，成为浸润性宫颈癌。
“中间的这部分，从CIN 1、CIN 2、CIN 3，就是所谓的宫颈上皮内瘤变，其实是异型细胞在整个上皮所占的比例，小于1/3是CIN 1。1/3以上至2/3是CIN 2，2/3以上是CIN 3。遍布整个上皮就是原位癌，突破基底膜就是浸润性宫颈癌。宫颈癌癌前病变的严重程度，CIN1叫LSIL，也就是第一级别病变。CIN 2和CIN 3，不包括原位癌的部分叫HSIL，也就是高级别病变。”曹少华说。
从癌前病变进展到浸润癌，通常需要10到20年的时间。这个进展有一个特点，癌前病变转归呈双向发展，如果没有任何治疗干预它可能会进展，CIN 3进展为原位癌，在两年内进展率为2%，CIN 2进展到CIN 3是19%，CIN 1进展到CIN 2是13%。但该疾病的特点，两年内还有较高的逆转率，没有任何治疗干预，CIN 3逆转率为28%，CIN 2的逆转为55%，CIN 1的逆转率为60%。
目前，不管手术还是用光动力治疗，后续HSIL都有复发的可能性，这也要求对该疾病进行长期管理。在突破现有治疗不足层面，近日，亚虹医药APL1702用于治疗HSIL的前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的国际多中心Ⅲ期临床试验结果入选2024年欧洲生殖器官感染和肿瘤研究组织大会（EUROGIN）和2024年美国妇科肿瘤学会年会（SGO），并均以大会口头报告的形式发布该研究关于疗效和安全性的核心数据。
相比于传统手术切除疗法，APL-1702是集药物和器械为一体的冷光动力治疗产品，作为一种局部非手术治疗方法用于治疗宫颈HSIL。
“我们正在积极准备APL-1702的新药上市申请，预计今年二季度递交；同时也在积极推进产品的海外开发。”曹少华说。
治疗HSIL是阻断宫颈癌的最后一道防线，此前国际上数个关于HSIL非手术治疗的研究均未获得理想结果。目前，很多HSIL患者，渴望在治疗的同时能保留完整的宫颈功能，而APL-1702的出现能否会让这些患者愿望的实现成为可能，最大程度地避免或延缓患者的宫颈创伤，仍需市场验证。
(作者：季媛媛 编辑：徐旭）