4 月 16 日晚，国家医保局官网下发了《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》。

该文件由国家医保局、最高法、最高检、公安部、财政部、国家卫健委六部门联合印发，宣布全国范围新一轮医保基金违法违规问题专项整治启动。

4 月 8 日，国家医保局等六部门已经联合召开 2024 年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议，部署 2024 年重点工作。

2024 年医保基金违法违规问题专项整治工作目前处于启动部署阶段，而在今年 5 月，六部门将组织定点医疗机构开展自查自纠行动。

整治重点

此次专项整治将重点围绕以下三个方面：

一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

并明确国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查都要将上述六个领域作为检查重点。同时国家医保局还将制定下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，督促定点医药机构对照开展自查自纠。

骗保手段迭代升级，" 跑冒滴漏 " 仍然普遍存在

国家医保局表示，在各方面的共同努力下，医保基金使用的生态环境得到了较大改善，" 明目张胆 " 的骗保行为得到有效遏制。但医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，当前医保基金监管仍处在 " 去存量、控增量 " 的攻坚阶段。

一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。比如个别医院以 " 免费接送 "" 包吃包住 "" 出院送药送钱 " 为噱头吸引城乡居民住院。在虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等环节分工明确，甚至设立专人负责 " 应对医保检查 "，组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征愈发明显。

另一方面，" 跑冒滴漏 " 仍然普遍存在，规范治理任重道远。比如违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费等情况仍多发频发。

联合最高法，强化惩戒

在去年联合最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委开展整治基础上，邀请最高法加入专项整治，进一步加强行政执法与刑事司法的有机衔接。持续健全与公安、财政、卫健部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。

持续发挥大数据模型筛查作用，实现精准打击

此外，国家医保局表示，2023 年，仅通过对 " 虚假住院 " 大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金 3 亿余元。今年将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用，筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击。开展好医保反欺诈大数据监管应用试点工作，探索药品追溯码在医保基金监管中的应用，加快构建更多高效管用的大数据模型，推动大数据监管取得突破性进展。

下一步工作安排

下一步，六部门将指导各地聚焦六方面重点，深入开展专项整治。

一是用好《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，严厉打击重点欺诈骗保犯罪行为。

二是组织定点医药机构对照问题清单先行开展自查自纠，发挥主体作用，压实主体责任，自主发现问题并认真及时整改到位。

三是强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。

四是把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。

五是汇聚部门合力，共同构筑综合监管、联合整治的监管生态。

六是强化纪律建设和作风建设，打造过硬队伍，坚决守护好人民群众的 " 看病钱 "" 救命钱 "。

撰文 | 阿拉斯加宝

编辑 |   阿拉斯加宝

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