以母亲名义骗取医保待遇、

违反诊疗规范过度诊疗……

珠海市医保局曝光 5 个

违法违规使用医保基金典型案例！

案例 1：梁某欺诈骗取医疗保险待遇案

基本案情：经查实，梁某在其母亲死亡后，于 2021 年 1 月先后 2 次持其母亲的社保卡，以其母亲的名义在我市某三级医院便民门诊挂号就诊，通过基本医疗保险门诊特定病种制度使用医保统筹基金支付 1323.09 元。

处理结果：梁某的行为违反了《广东省社会保险基金监督条例》第二十一条第二款第（五）项以及《珠海市社会保险反欺诈办法》第十一条第（二）项的规定。鉴于梁某已退回骗取的医保基金金额，市医保局对梁某作出以下处理：处骗取金额二倍即 2646.18 元的罚款。

案例 2：珠海微创外科医院有限公司违法使用医保基金案

基本案情：经查实，珠海微创外科医院有限公司在 2021 年 6 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日期间，存在串换诊疗项目和服务设施、违反诊疗规范过度诊疗等 2 类行为，造成医疗保障基金损失共计 19753 元。

处理结果：该公司的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。市医保局对该公司作出以下处理：1. 责令改正违法行为；2. 责令退回医疗保障基金损失金额 19753 元；3. 处造成医疗保障基金损失金额 1.5 倍即 29629.5 元的罚款。

案例 3：珠海健和诺贝尔口腔门诊部有限公司违法使用医保基金案

基本案情：经查实，珠海健和诺贝尔口腔门诊部有限公司在 2022 年 7 月至 2022 年 11 月期间，将参保人在 2 家非定点医疗机构发生的诊疗费用，通过使用其医疗保险服务终端（医保个账消费 POS 机）刷取参保人的医保电子凭证或社保卡的方式，为上述非定点医疗机构进行医保个账结算，造成医疗保障基金损失共计 60589 元。

处理结果：该公司的行为违反了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十四条的规定。市医保局对该公司作出以下处理：1. 责令改正违法行为；2. 责令退回医保基金损失金额 60589 元；3. 处造成医保基金损失金额 1.5 倍即 90883.5 元的罚款；4. 市医保中心与其解除定点医疗机构医疗服务协议。

案例 4：珠海市香洲区凤山街道东坑社区卫生服务站骗取医保基金案

基本案情：经查实，2023 年 3 月 22 日至 2023 年 4 月 10 日期间，珠海市香洲区凤山街道东坑社区卫生服务站通过将非签约患者姓名更改为签约患者姓名的方式，将 6 名非签约患者在该卫生站发生的门诊费用按门诊统筹政策进行医保结算，骗取医保基金支出合计 1207.69 元。（说明：签约患者是指将珠海市香洲区凤山街道东坑社区卫生服务站选为其门诊统筹定点医疗机构的患者，非签约患者是指未将珠海市香洲区凤山街道东坑社区卫生服务站选为其门诊统筹定点医疗机构的患者）

处理结果：该卫生服务站的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第（二）项规定。市医保局对该卫生服务站作出以下处理：1. 责令改正违法行为；2. 责令退回骗取的医保基金 1207.69 元；3. 处骗取金额 3 倍数额罚款即人民币 3623.07 元；4. 市医保中心与其解除定点医疗机构医疗服务协议。

案例 5：珠海市蓝精灵科技有限公司骗取医疗保障待遇案

基本案情：经查实，2021 年 4 月至 2022 年 4 月、2023 年 2 月至 2023 年 5 月，珠海市蓝精灵科技有限公司通过虚构和臧某劳动关系的方式，为臧某以该公司职工名义缴纳我市职工基本医疗保险和生育保险费用，骗取医疗保障待遇（含职工基本医疗保险待遇和生育保险待遇）合计 1522.68 元。

处理结果：该公司的行为违反了《广东省社会保险基金监督条例》第二十一条第二款以及第六十一条第二款的规定。鉴于该公司已退还骗取的医疗保障待遇金额，市医保局对该公司作出以下处理：处骗取金额 1 倍即 1522.68 元的罚款。

维护医保基金安全人人有责！

珠海市民如发现欺诈骗保行为，

请通过市民热线 0756-12345、

来信来访等方式

及时向医保部门举报，

一经查证属实，

按规定给予奖励。

来源：珠海医保