北京商报讯（记者 卢扬 程靓）11 月 12 日，北京商报记者从 " 北京普惠健康保 " 项目组获悉，2025 年度 " 北京普惠健康保 " 自 10 月 15 日正式发布后，参保量持续增长。随着参保人数的攀升，理赔也逐渐成为市民们关注的焦点。近日，很多市民通过 " 北京普惠健康保 " 微信公众号后台或者打来热线电话，咨询问题集中在自付和自费定义、理赔细则等。对此，项目组进行统一解答。

问题一：自付一和自付二是什么？和自费有什么区别？

答：市民看病就医的医疗费用通常由三部分组成，包括医保统筹基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自费。

据 " 北京医保 " 官方微信公众号介绍，自付一是指医保报销范围内，报销比例之外的部分（例如医保报销 90%，剩余 10% 需要个人负担），包括医保起付线以下的部分，封顶线以上部分。

自付二是指医保报销范围内，有自付类的药品、检查治疗和材料，其中需个人先行负担的部分（例如参保人用 " 乙类 " 药品时，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担 10% 的药品费用，其余部分列入医保报销范围）。

自费是指发生的医疗费用中，不属于医保报销范围的，需参保人个人支付。

问题二：" 北京普惠健康保 " 哪些费用能理赔？

答：2025 年度 " 北京普惠健康保 " 有三大保障，覆盖了经医保报销后，需个人负担的医保内自付、医保外住院自费、特药这三部分费用，具体保障详情如下：

一是医保内自付责任（基本医疗保险目录内门诊和住院自付的医疗费用）：免赔额与承保期间当年的北京市基本医疗大病保险起付标准金额，如北京市基本医疗大病保险起付标准政策调整，则医保内责任免赔额也相应调整；给付比例为健康人群 80%，特定既往症人群 40%；保额为 100 万 / 年。

二是医保外住院自费责任：免赔额为健康人群 1.5 万元，特定既往症人群 2 万元，三年连续参保且无出险记录的被保险人，免赔额下调，健康人群降至 0.5 万元，特定既往症人群降至 1.5 万元；给付比例为健康人群 70%，特定既往症人群 35%；保额为 100 万 / 年。单一药品每年报销上限为 30 万元；单一植体或耗材，每年报销上限为 10 万元。

三是特药责任：免赔额为 0 元；给付比例为健康人群 60%，特定既往症人群 30%；国内特药保额为 50 万元 / 年，国外特药保额为 50 万元 / 年，合计保额 100 万元 / 年。

需要注意的是，北京市医疗保障局等相关政府部门管理特定人群、中央公费医疗参保人、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民，" 北京普惠健康保 " 的医保内责任只保障住院，其他保障待遇一样。

问题三：" 北京普惠健康保 " 具体是如何赔付的？能赔付多少钱？

答：以市民王先生的理赔情况为例：王先生因胃恶性肿瘤多次进行住院治疗，共计花费医疗费用 311613.39 元，其中，医保基金支付 154223.5 元，个人需承担的自付费用 34324.17 元，自费费用 122960.72 元，另院外购买普惠保特药责任范围内药品花费 36848 元，合计个人承担费用 194132.89 元。

经审核，王先生首年以健康人群身份参保，" 北京普惠健康保 " 赔付情况如下。一是自付责任理赔，扣除免赔额 30404 元，赔付比例 80%，自付责任赔付 3136.14 元；二是自费责任理赔，扣除免赔额 1.5 万元，赔付比例 70%，自费责任赔付 75572.51 元；三是特药理赔，0 免赔额，赔付比例 60%，特药责任赔付 22108.8 元。" 北京普惠健康保 " 合计赔付 100817.45 元。

项目组提示，" 北京普惠健康保 " 是基本医保的有力补充，保费 195 元 / 人 / 年，累计保额 300 万元，支持职工医保个人账户余额为本人交费。市民完成个账共济备案后，还可使用医保个账余额为配偶、子女、父母投保。