六旬老人便血不止，健康告急！

西安市胸科医院消化团队

凭借精湛医术与团队智慧

抽丝剥茧、推理探案，突破疑难迷雾

精准揪出便血 " 元凶 "

专业守护，为患者健康续航！

便血是消化科的常见病

但有时候病因寻找并不容易

今天，消小医将化身临床侦探和大家分享

一例反复便血患者病因的溯源之旅

62 岁张师傅，两年前因直肠癌在外院行外科手术、造瘘治疗，术后行造瘘口还纳，并行多次放、化疗治疗。1 个多月前患者反复出现鲜血便，同时伴有血小板减低，最低降至 9×109/L（血小板正常值 100-300×109/L），发病的这段时间里，患者不得不长时间禁食禁水，担心再次便血，不敢下床。当地医院行腹部血管 CTA 检查，亦未见到紊乱异常的血管，同时因为血小板偏低，无法实施胃肠镜检查，医院建议患者前往上级医院就诊，因为病情复杂，患者先后入住肿瘤科、血液科，辗转多个科室和医院求医问诊，病情始终未能得到明确诊断和治疗。多方打听下，患者抱着一丝希望来到了西安市胸科医院消化内科。

难道是肿瘤复发了？

抑或是消化道溃疡？

缺血性肠炎？

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一波三折的肠镜检查

顺利办理住院手续后，患者又再一次排出暗红色的粪便。在便血原因未明的情况下，内镜检查就显得尤为重要。

根据指南，消化道出血的病人，消化内镜检查是明确病因诊断的重要方法，对于无检查禁忌者，建议在 48h 内完善内镜检查。不过，能最快安排肠镜的方式就是急诊肠镜，即非全麻的状态下进行检查。若要麻醉肠镜，则需要进行麻醉评估，时间更久，这样就要冒着再次出血的风险。所以在静脉输注血小板的情况下，患者完成了第一次结肠镜检查，检查提示直肠肛管黏膜水肿明显伴有溃疡形成，全结肠黏膜并未见明显异常。

弥漫性小肠毛细血管扩张

血管扩张伴活动性渗血

治疗期间，患者再次出现暗红色血便，再次为患者行局麻肠镜检查，镜下清晰地显示直肠肛管的溃疡较前明显愈合，在回肠末段发现了新鲜的血迹。这次肠镜清晰的指明了患者的出血部位是来源于小肠，为后续的检查提供了方向。

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肠出血的元凶，" 逮 " 住了

由于出血部位在小肠，下一步需尽快完善胶囊内镜或者小肠镜检查，在跟患者及家属反复沟通后，患者倾向小肠镜检查，若要选择小肠镜，则需要进行麻醉评估，同时在清洁肠道的过程中有可能会再次便血，便血会加重血小板的降低，冒着多重的风险，在医护人员的精心照料和麻醉科的保驾护航下，张蓉主任医师为患者行全麻下单气囊小肠镜检查，经肛门插镜至造瘘口远端，见小肠肠道弥漫性片状蜘蛛样毛细血管扩张，其中有两处正在活动性渗血，" 真凶 " 浮出水面，张蓉主任医师迅速为患者实施了APC 电凝治疗及钛夹夹闭术，术后，患者的出血症状立即停止，大便恢复了正常，血小板也很快上升。可以下床活动的张师傅终于露出了久违的笑容，重拾了生活的信心。

入院后血小板变化图

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小肠镜下 APC 治疗

钛夹夹闭出血灶

知识拓展：小肠毛细血管扩张症

消化道毛细血管扩张一般无明显症状，仅在常规内镜检查会发现；部分患者可出现消化道出血及便潜血阳性，病情重者可出现消化道大出血症状。了解消化道毛细血管扩张的临床特征及内镜治疗效果，对其诊断及治疗具有重要意义。

对于反复不明原因的消化道出血或者慢性失血性贫血患者，需考虑消化道毛细血管扩张。应用最广泛的诊断方法为内镜检查，可直观观察病变的走形、大小，明确有无出血，同时有助于治疗方式的选择。内镜治疗包括电凝止血、硬化剂注入术及钛夹夹闭术等，具有安全、创伤小和并发症少等优点。

来源 / 西安市胸科医院