为规范基本医疗保险门诊慢特病管理，减轻参保群众门诊医疗费用负担，根据《陕西省基本医疗保险门诊慢特病管理办法》有关规定，结合我市实际。近日，市医保局、市财政局、市卫健委印发《铜川市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》（以下简称《实施办法》）。

一、门诊慢特病的概念

门诊慢特病指门诊慢性病与门诊特殊病的简称，是指在铜川市发病率高经济负担重或患病率低医药费用高、需要长期门诊治疗的一类临床诊断明确、诊疗方案确定的慢性病或重大疾病的总称。

二、铜川市门诊慢特病病种范围

门诊慢特病病种实行分类管理。门诊慢特病 I 类为全省统一保障的门诊慢特病病种。门诊慢特病Ⅱ类为铜川市已开展但不在全省规定的门诊慢特病 I 类中的病种。

门诊慢特病Ⅰ类共 46 种，包括：高血压；糖尿病；恶性肿瘤门诊治疗；恶性肿瘤康复治疗；器官移植抗排异治疗；脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）；肺结核活动期；耐药性结核病；精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）；透析（含血液透析、腹膜透析）；氟骨病；大骨节病；克山病；儿童苯丙酮尿症；甲状腺功能异常；血友病；再生障碍性贫血；癫痫；脑瘫；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；特发性肺间质纤维化；冠心病；肺源性心脏病；慢性心力衰竭；心脏瓣膜病；心肌病；病毒性肝炎；肝硬化失代偿期；慢性肾功能不全失代偿期；肾病综合征；慢性肾小球肾炎；免疫性血小板减少症；儿童生长激素缺乏症；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；慢性骨髓炎；帕金森病；系统性红斑狼疮；银屑病；中枢神经系统脱髓鞘疾病；运动神经元病；股骨头坏死；系统性硬化症；肝豆状核变性；重症肌无力。

门诊慢特病Ⅱ类共 4 种，包括高脂血症、白塞病、脉管炎、抑郁症，适用于目前正在保障期的职工医保和居民医保门诊慢特病患者，不再新增保障对象。

三、铜川市门诊慢特病鉴定和复审流程

1. 铜川市开通门诊慢特病鉴定的医疗机构

门诊慢特病鉴定医疗机构包括铜川市人民医院、铜川矿务局中心医院、北京中医药大学孙思邈医院、耀州区人民医院、宜君县人民医院、铜川矿务局精神卫生康复中心等 6 家医疗机构。

2.铜川市门诊慢特病鉴定所需申报资料

申报资料包括：有效身份证件或社会保障卡原件和复印件；《铜川市门诊慢特病待遇认定申请表》；申报病种近两年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件或两次以上门诊病历原件，二级及以上定点医疗机构诊断证明书原件，相关检查、化验报告单原件。委托办理人员应提供委托双方人员有效身份证件原件和复印件。

3.铜川市门诊慢特病复审年限及流程

2025 年起，肺结核活动期、耐药性结核病、股骨头坏死、高脂血症、白塞病、脉管炎、抑郁症 7 个病种复审年限为 1 年；恶性肿瘤门诊治疗、甲状腺功能异常、再生障碍性贫血、支气管哮喘、病毒性肝炎、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、免疫性血小板减少症、儿童生长激素缺乏症（重组人生长激素治疗）9 个病种复审年限为 2 年；其它 34 个病种复审年限均为 3 年。

复审病种需在待遇享受期满前 3 个月内进行复审认定。享受门诊慢特病待遇人员应在原鉴定医疗机构进行申报，由鉴定专家组医师进行鉴定，按规定提供《铜川市门诊慢特病待遇认定申请表》，待遇享受期内二级及以上定点医疗机构住院病历复印件或两次以上门诊病历原件，二级及以上定点医疗机构诊断证明书原件，相关检查、化验报告单原件，需要继续用药治疗的证明材料。复审通过的，继续享受门诊慢特病待遇；未在规定时间内复审或复审未通过的，待遇期满后不再享受门诊慢特病待遇。

四、铜川市门诊慢特病待遇标准

1.铜川市门诊慢特病支付范围

门诊慢特病支付范围不设置病种用药，凡与申请认定病种（含并发症）相关的符合基本医疗保险用药目录（不含特药）、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊卫生材料等医疗费用均可支付。与申请认定病种（含并发症）无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予支付。Ⅰ类、Ⅱ类门诊慢特病乙类药品，统一按 5% 先行自付后纳入按比例报销。

2.铜川市门诊慢特病的待遇享受期

参保人员取得我市门诊慢特病身份后次月开始享受待遇，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析人员取得门诊慢特病身份后即可享受待遇。初次认定门诊慢特病身份季度的最高支付限额为该病种季度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。按月缴费的参保人员季度实际支付限额与缴费月数挂钩，即季度最高支付限额 /3× 缴费月数。支付额度一般实行按季度管理，不设最高支付限额的病种，门诊慢特病待遇实行按年管理。

3.铜川市多病种门诊慢特病支付限额

参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经鉴定符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种上再增加 100 元 / 月的支付限额。

4.铜川市门诊慢特病用药保障及相关规范

门诊慢特病用药实行 " 双通道 " 保障，我市具备条件的定点医疗机构和定点零售药店均可开展门诊慢特病用药保障服务。定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。

五、铜川市门诊慢特病监督管理

门诊慢特病定点医药机构应及时上传病历资料、检验检查报告和费用结算等信息，不得结算与申请病种无关的费用。门诊慢特病定点医药机构须做好认定资料及就医购药的处方、发票、结算单据等存档保管工作。门诊慢特病用药必须严格遵守合理用药、因病施治原则。门诊慢特病定点医药机构应严格执行医保政策和协议管理规定，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为，做到 " 人与病、病与症、症与药、药与量、量与价 " 五相符，确保门诊慢特病患者科学、合理、安全用药。

来源 / 铜川医保