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这几天，一个三岁孩子因暴发性心肌炎过世，保险公司（简称 A 司）不赔重疾保额只返 1 万多保费的事情，在网上传得沸沸扬扬。

大致情况是这样，一位上海 90 后宝妈，她 3 岁的孩子汤圆今年元宵节因流感并发心肌炎，并在 3 个小时内不幸离世。她三年前为孩子买了一份保额为 50 万的重疾险，事后提出重疾理赔，但是保险公司并没有给付 50 万保额，而只返还了 13800 元保费。宝妈对此非常不满，发起投诉，公司维持原判。

此后，宝妈在网上发布此事，很快在网络发酵，引发各方激烈讨论（此处省略）。

前两天，事情出现反转，双方达成一致，按重疾进行理赔。

然而，此案的影响，却远没有结束，也不该结束。

作为老保险人 & 重疾险一生推的八卦姐，想带着下面这些问题，来讨论讨论：

1.38 万赔付，有问题吗？

重疾定义是否合理，还是过于严苛？

身故不给保额只退保费，是否合理？

至于保险公司先拒后赔，该或不该，代理人是否失职或只是无奈之下的被动之举，会牵扯太多个人情绪（且很多细节和真相只有当事人知晓），就不展开讨论。

内容有点长，但真心值得一看。

1.38 万的赔付，合理否？

先来看问题的焦点之一，就是孩子都不在了，保险公司不赔 50 万保额，只退还了 1 万多保费，为何？

八卦姐看了宝妈全文，也去看了 A 司的条款，如果单纯从事实和条款本身出发，这事并不复杂。

重疾险中，心肌炎对应的重疾名称为 " 严重心肌炎 "，A 司对该疾病的定义如下，非常明确，需要同时符合三个条件：

汤圆是否符合 120% 和 40% 的要求我们不得而知（宝妈信息中未披露），但是很明显不符合 180 天的要求。

所以，第一个结论，不符合重疾赔付条件。

再看身故，因为身故时不满 18 周岁，所以根据条款约定，是返还已交保费，也就是 1.38 万，也没错。

为了便于理解，八卦姐画了一个图：

我猜想，理赔人员可能也是根据这样的路径得出的结论。

但是，这么重的病，孩子人都没了，就给 1 万多块钱，合情吗？

回答这个问题前，我们需要先回到重疾定义本身。

重疾险中，" 心肌炎 " 怎样才能赔？

如前面所说，重疾险中对应的疾病是 " 严重心肌炎 "，而非 " 暴发性心肌炎 "，两者是有区别的。

以下回答来自 deep seek，也得到理赔专家也是我们的老朋友康大夫的肯定，供大家参考一二：

爆发性心肌炎是严重心肌炎的极端类型，以 " 骤起骤危 " 为标志，需紧急生命支持；而严重心肌炎更强调持续的心功能损害，治疗侧重长期管理。两者均需多学科协作，但干预策略和预后截然不同。

暴发性心肌炎

定义：一种起病极其急骤、病情迅速恶化的心肌炎亚型，通常在 2 小时内出现严重血流动力学障碍（如心源性休克、恶性心律失常）。

特点：起病急、进展快，可能由病毒感染直接触发强烈的全身炎症反应。

预后：短期死亡率高（约 50%），但若存活，心功能多可完全恢复（因心肌损伤为可逆性炎症）。

严重心肌炎

定义：广义上指心肌炎症导致显著心功能损害，但病程相对较长（数天至数周）。

特点：病情严重但进展较慢，可能逐渐发展为心力衰竭或心律失常。

预后：易迁延不愈，约 30% 进展为慢性心力衰竭或扩张型心肌病；死亡率较低，但需长期管理（如心脏移植评估）。

总结来说：

从汤圆的案例中，能看到暴发性心肌炎的典型特征，只是很不幸，孩子未能挺过来。

那为什么保险公司的重疾定义是严重心肌炎，且需要心功能损害 180 天等条件？

这里，又要来回顾一下重疾险和重大疾病的本源。重疾险中的重大疾病通常具有病情严重、治疗费用昂贵、治疗周期长等特点，重疾险主要是为了转嫁得重疾之后的经济风险。虽然目前的重疾险大多和身故责任捆绑，设计为提前给付的形式，但是主要目的还是保障重疾风险。

从这个角度，或许不难理解，为何重疾险中，保的是严重心肌炎，而不是暴发性心肌炎。

那这 180 天，从医学或理赔角度又代表什么？

以下，还是康大夫的回答，供大家参考：

那究竟是否合理呢？八卦姐去看了其他公司这个疾病的定义：

有些微差异，但大方向基本相同。

关于未成年人身故保额

理解了重疾的问题之后，我们再来看第二个问题，身故。汤圆不幸离世，是铁定的事实，为何保险公司不给保额，只返保费？

实际上，这个返还保费，不是保险公司不赔付身故保险金，而是按合同约定赔付的金额，就是返还保费。

还是看条款：

至于为什么会有这样的限制，往下看。

首先，根据《保险法》（2015 版）第三十三条规定：只有未成年人的父母可以为孩子投保以死亡为给付条件的人身保险，但是赔付金额是受严格限制的，原文如下：

落到监管规定，现行标准是这样的，出自原保监发（2015）90 号文（为有效执行中的文件）：

下面是重点：

①只有父母可以给未成年子女投保以死亡为给付保险金条件的人身保险。

八卦姐划重点：现实中出现一些希望能隔代投保的案例，比方有钱人家的爷爷奶奶觉得儿子不中用，想给孙子买，但是因为这儿子还健在，所以根据规定，爷爷奶奶是不能当投保人的。

②即便是父母给未成年子女投保，身故赔付保险金也不能超过国务院保险监督管理机构规定的限额，限额根据年龄段有区别：

0-9 岁，所有保单身故赔付≤ 20 万。

10-17 岁，所有保单身故赔付≤ 50 万。

八卦姐划重点：身故限额是以未成年人这个被保险人为载体进行合并计算，而不是按某个公司单个保单为基础。这样就会出现一个问题，如果投保人为未成年人购买带有以死亡为给付保险金条件人身保险时，要知道他在其他公司的保额有多少，如果没到上限，可以保差额，如果已经到限额了，那就不能再提供身故保额。虽然理论上可行，但实操会很麻烦。所以在实务过程中，绝大多数公司对未成年人的身故保障，基本就是保费和现金价值取大，而不会考虑额外的风险保障。

③以下三项可以不计算在规定限额之中：

已交保费 / 现金价值 / 账户价值

因航空意外给付的死亡保险金

因重大自然灾害意外给付的死亡保险金

八卦姐划重点：这三项为什么可以不受限额限制，因为你无法从中获取额外利益或者操控这类事件发生的可能性。

从上述文件不难看出，监管出台未成年人死亡赔付限额的本意，是为了防止道德风险，保护未成年人生命安全和权益。政策本身无可厚非，只是这个限额，是否可以跟着时代和经济发展适当提高？又或者说，将来全行业联网，可以直接查询孩子在其他公司的身故保额，从而简单推算还可以保多少？

以上，是八卦姐作为一个保险人对此事的一些看法，不代表任何公司的利益，更不是为了给谁洗地。

因为在我看来，这不是某个公司的问题，而是行业甚至更大范围应该思考和共同解决的问题。

最后，再留一个题目，若此案不是发生在未成年人身上，而是发生在一个买了消费型重疾险的成年人身上，又该如何？

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