西安市城镇职工医疗保险

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参保指南

门诊报销

住院报销

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参保指南

参保指南

职工医保指的是城镇所有用人单位，包括企业 ( 国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等 ) 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工参加的基本医疗保险。

城镇职工医保的参保人群是在职职工、灵活就业人员、个体工商户等。

城镇职工医保按月缴费，单位职工缴费由单位按月代扣代缴，费用由单位和个人共同缴纳；灵活就业人员的医保费用由个人全额承担，部分符合条件的，可以申请医保缴费补贴。另外，灵活就业人员初次参保有待遇等待期，单位职工参保在正常参保缴费月享受医保待遇。

职工医保可以累计缴费年限，虽然全国没有统一的规定，但是有最低的缴费年限要求。一般来说，男性需缴满 30 年，女性需缴满 25 年。一旦达到法定退休年龄，退休后，医保待遇是可以终身享受的。

门诊统筹报销

门诊统筹报销

起付线

一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为 200 元。

在职职工支付比例

门诊统筹定点零售药店 70%

一级医疗机构 70%

二级医疗机构 60%

三级医疗机构 50%

注：一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

退休人员支付比例

门诊统筹定点零售药店 75%

一级医疗机构 75%

二级医疗机构 65%

三级医疗机构 55%

注：一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

最高支付限额

门诊特殊检查报销

门诊特殊检查报销

门诊慢性病报销

门诊慢性病报销

起付线

起付线700 元

大骨节病、氟骨病、克山病没有起付线。

报销比例

报销比例为70%

住院起付标准

住院起付标准

年度第一次住院

一级医疗机构 200 元

二级医疗机构 400 元

三级医疗机构 650 元

三级特等医疗机构 850 元

注：一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

年度第二次住院

一级医疗机构 150 元

二级医疗机构 300 元

三级医疗机构 550 元

三级特等医疗机构 800 元

注：一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

年度第三次住院

一级医疗机构 100 元

二级医疗机构 150 元

三级医疗机构 300 元

三级特等医疗机构 550 元

注：一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

在一个自然年度内第四次及以上住院的不再设置起付标准。

住院报销比例

住院报销比例

在职职工报销比例

起付标准以上至 1 万元

一级医疗机构 92%

二级医疗机构 90%

三级医疗机构 88%

1 万元以上至 5 万元

一级医疗机构 95%

二级医疗机构 95%

三级医疗机构 91%

5 万元以上至最高支付限额 40 万元

一级医疗机构 95%

二级医疗机构 95%

三级医疗机构 95%

退休人员报销比例

起付标准以上至 1 万元

一级医疗机构 95%

二级医疗机构 93%

三级医疗机构 91%

1 万元以上至 5 万元

一级医疗机构 97%

二级医疗机构 95%

三级医疗机构 94%

5 万元以上至最高支付限额 40 万元

一级医疗机构 95%

二级医疗机构 95%

三级医疗机构 95%

住院最高支付限额

住院最高支付限额

最高支付限额也称" 封顶线 "，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

在一个自然年度内，职工医保最高支付限额为40 万元。

来源 / 西安市医疗保障局