近日，武汉市民台女士（化名）因脑膜瘤术后双目失明向保险公司申请理赔时遭遇纠纷。

其购买的两份中国人寿保险中

重大疾病险获赔 3 万元

但 15 万元保额的防癌险遭拒赔

理由是 " 不符合条款 "

家属质疑保险公司 " 增设放化疗条件 " 不合理，目前已向法院提起诉讼。

>> 投保 10 年——

确诊 WHO2 级脑膜瘤

术后双目失明保守治疗

据台女士提供的资料显示，她于 2014 年通过中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司购买了份中国人寿的组合险，包括保额 3 万元的重大疾病险及保额 15 万元的防癌险，每年缴费数千元并持续至今。

2024 年 10 月，台女士被诊断为 WHO2 级脑膜瘤（注：WHO 脑膜瘤分级中，1 级为良性，2 级属交界性，3 级为恶性），接受开颅手术后双目失明。

中国人寿保险股份有限公司的保险单显示，合同成立日期为 2014 年 10 月 26 日，其中 " 国寿防癌疾病保险 " 的 " 保险期间 " 为 38 年，每年标准保费为 2898 元，保额为 150000 元。由中国人寿保险股份有限公司（2014）发布的《国寿防癌疾病保险利益条款》中 " 下列疾病不在保障范围内 " 一栏，无 WHO2 级脑膜瘤不予赔付的相关条款。

其中，释义中注明，癌症指采用中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的恶性肿瘤的定义，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 ( ICD-10 ) 的恶性肿瘤范畴。其中，未提及 WHO2 级（介于良性与恶性之间的交界性肿瘤）肿瘤的归属。

医疗记录显示，台女士的肿瘤已 " 侵犯脑实质 "，病理诊断为 " 符合 WHO2 级 "，术后台女士选择保守治疗，未进行放化疗。

>> 理赔被拒——

申请理赔防癌险

保险公司称 " 放化疗后可以理赔 "

台女士申请理赔后，保险公司赔付了重大疾病险 3 万元，但拒绝防癌险 15 万元赔付，称 " 不符合恶性肿瘤条款 "。其爱人表示，保险公司曾提出 " 需完成放化疗才予赔付 "，但家属认为该要求超出合同约定。

" 防癌险条款中并无放化疗前提，且 WHO2 级脑膜瘤属于低度恶性，2014 年老版条款中没有将 WHO2 级排除在外，应属理赔范围。" 其爱人强调，2020 年新版重疾险虽将交界性肿瘤排除，但台女士保险合同签订于此前，应适用旧条款。

2025 年 1 月 4 日，台女士一家向中国人寿保险再次申请理赔，但于 2025 年 1 月 6 日被拒，拒赔原因为 " 你所申请的脑膜瘤，在国寿附加防癌两全保险合同中未到达重疾赔付标准 "。

随后，台女士一家又向银保监会反映此事，银保监会介入后，中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司理赔员于 2025 年 3 月 12 日回电，但仍拒赔，通话录音显示，对于台女士一家要求保险赔付的要求，理赔员称 " 等病人开始放化疗后，您重新报案，就可以正常理赔。"

" 我爱人的病很严重，因病失明已失去生活自理能力，她的身体已经不支持放化疗了。"台女士爱人表示，对于中国人寿保险称 " 放化疗才能理赔 " 的要求感到难以理解。

>> 律师说法——

对格式条款有争议时

保险公司应作出有利于被保险人的解释

知名公益律师、陕西丰瑞律师事务所高级合伙人朱长江分析称，本案的核心争议在于台女士所患的 WHO2 级脑膜瘤（交界性肿瘤）是否符合防癌险的赔付标准，以及保险公司增设 " 需完成放化疗 " 的理赔条件是否合法合理。

朱长江表示，根据 WHO 分级，脑膜瘤 1 级为良性，3 级为恶性，2 级属于交界性肿瘤（潜在恶性）。防癌险通常仅保障 " 恶性肿瘤 "（即癌症），而交界性肿瘤是否属于保障范围需依据合同条款对 " 恶性肿瘤 " 的定义。若条款未明确排除交界性肿瘤，根据《保险法》第 31 条，对格式条款有争议时，应作出有利于被保险人的解释，保险公司以 " 未达恶性肿瘤标准 " 拒赔可能缺乏直接依据。若条款以病理诊断为赔付标准，部分防癌险要求 " 组织病理学确诊为恶性肿瘤 "，而交界性肿瘤可能不符合此标准，能否赔付还需结合台女士的具体病理报告进一步判断。

他指出，台女士的防癌险条款中若未明确要求 " 完成放化疗 "，则保险公司增设该条件涉嫌单方变更合同内容，违反《保险法》第 16 条规定的诚信原则。此外，台女士术后身体已无法承受放化疗，该要求显失公平，可能被法院认定为无效。

他强调，若台女士的保单未明确排除交界性肿瘤，且保险公司无法证明放化疗为合同约定条件，则其拒赔行为可能被法院认定为不合理，台女士有望通过诉讼获得赔付。

>> 起诉维权——

家属已向法院提起诉讼

业内人士提醒购买疾病险需做好 " 六注意 "

4 月 22 日晚 7 时许，中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司作出回应，台女士亲友已选择法律途径维权，保险公司也支持，" 以照法院的判决为准。" 保险公司相关工作人员说。台女士亲友表示，目前诉讼材料已提交法院。

业内人士提醒，消费者购买疾病险时应重点关注条款对疾病定义、分级的约定，尤其是良恶性界限模糊的肿瘤类别。对于保险公司而言，此类纠纷亦反映出条款精细化与消费者告知义务的平衡难题。

该业内人士建议，民众在购买保险前应做到以下几点：

1. 细读条款，紧盯 " 疾病定义 "。重点查看合同中 " 保障范围 "" 免责条款 "，尤其是癌症、心脑血管等疾病的具体医学标准如肿瘤分级、治疗方式要求。警惕 " 需持续恶化 "" 必须接受某类治疗 " 等隐性门槛，避免 " 确诊即赔 " 的误解。

2. 优先选择 " 疾病定义锁定 " 产品。投保时确认条款是否写明 " 疾病定义以合同签订时为准 "，防止保险公司后续单方修改标准。

3. 警惕 " 动态条款 " 与模糊表述。若合同含 " 本公司保留调整疾病定义权利 " 等条款，需与保险公司书面确认关键定义，或补充约定争议病种。

4. 健康告知务必真实、完整，避免隐瞒病史或体检异常，否则可能被拒赔。对不确定的健康问题，咨询专业顾问后如实填写。

5. 留存证据，防患未然。保存投保时的宣传资料、沟通记录，重点截屏 " 承诺赔付 " 的内容；确诊疾病后，及时固定病理报告、诊疗记录等医学证据。

6. 优先选监管评级高的公司。参考银保监会年度服务评级（A 类最佳），降低因保险公司 " 惜赔 " 引发纠纷的风险。-

来源 / 华商 - 报