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文字整理：国炜

近年来，商业健康险市场涌现出不少热门话题，尤其是在行业转型步入深水区，遭遇增长瓶颈的当下，更是被视为新的增长极，寄予厚望。从重疾险普及到百万医疗破圈风靡，再到高端医疗、单病种医疗险等更细分的险种先后出现……你方唱罢我登场的热闹中，商业健康险距 2 万亿的目标还有多远？

遗憾的是，截至 2024 年底，商业健康险再次止步于万亿门槛前。根据金融监管总局披露数据，2024 年全年健康险保费规模达 9774 亿元，同比增长 8.2%。其中，医疗险保费占比首次突破 44%，超越重疾险成为第一大险种。

不仅 2 万亿仍是一个较为长期的愿景，就连万亿健康险的目标显然也不是容易的事。不过就在这种健康险险种结构的变化中，也让越来越多的人意识到，传统以重疾险产品为主要驱动的产品策略已走到尽头，健康险市场未来的增长将更多以医疗险为主导。尤其是继 " 卷 " 到极致的惠民保、高端医疗等险种后，中端医疗险市场热度不断提升，在保险圈和医疗圈都受到了广泛关注。

什么是中端医疗险？其市场潜力究竟有多大？保险公司如果要进入这个市场，该如何经营？更进一步来看，中端医疗险是否是行业增长的新蓝海能若是推动健康险市场突破万亿、乃至实现 2 万亿愿景真正的 " 天选之子 "？

本期《燕梳夜谭》特别邀请到国内第一代从事商业健康险业务的拓荒者：

中国保险医学研究会副会长 张剑敏

主持人：今日保研究院院长、《今日保》联合创始人 林瑶珉

与大家共同探讨中端医疗险的一些关键问题。

张剑敏：最近中端医疗险引起了全社会，尤其是保险业的关注，其保费规模也在迅速增长，是一类当红产品。很多人不理解中端医疗险为何会在这个阶段火起来，实际上中端医疗险成为一款现象级产品，有其内在逻辑。它是国内的商业医疗险和社会医疗保险，以及国民经济、国民收入水平、医疗发展水平、保险公司的经营能力发展到一定阶段的产物，是天时地利人和基础上出现的一款产品。

我从 1996 年进入保险行业起就一直从事健康险业务，几乎经历了国内商业健康险和医疗保险的完整发展历程。我认为，国内商业医疗保险可分为三个发展阶段：

第一，20 世纪 90 年代到 2015 年前，这个阶段可称为 " 基础保障期 "。在长达 20 多年的时间里，商业医疗险发展缓慢，提供的产品和保障比较基础。

2015 年开始出现 " 百万医疗险 "，是当时的一类当红产品，即使现在热度也没有降低。这期间，如高端医疗保险、中端医疗保险、一些单病种的专项医疗保险先后出现，但主要是百万医疗在挑大梁。百万医疗之所以火，原因之一就是 " 高杠杆 " 的特性。这段时期国内的社会医疗保障不太完善，特别是 2018 年前实行公费医疗制度，为公务员、事业单位及企业提供医疗保障，覆盖人群很少，保障力度也较低。

社会经济发展也是推动商业医疗险发展的背景之一。直到 2000 年，我国国民平均收入水平仍不到 8000 元，老百姓没有太多余钱买商业保险。当时的医疗水平也较低，现在普遍使用的核磁共振、CT、基因治疗、靶向药物、质子重离子等方法都没有出现，相应的医疗费用也不大。

此外，当时保险公司经营医疗保险也处于起步阶段，经验、能力都较弱，无法开发更加复杂、保障更加全面的保险产品。当时，保险公司对于不合理的医疗保险和医疗费用几乎没有控制能力，这就决定了商业医疗保险的开发只能局限在简单的住院津贴或住院医疗保险，还设置了各种限制，如起付线、共付比例、封顶线、等待期等。保障内容单一，保费也较低，200-300 元 / 年。

第二，2015 年后，商业医疗险出现了一些变化。

一是 2015 年社会基本医疗保障体系基本建成，社会医疗保险保障内容较为全面，职工医疗保险、城乡居民保险以及农村新农合参保率达到 90%；

二是经济飞速发展，人均国民收入增长了 6-7 倍，人均 GDP 达到 5 万元；

三是在医疗体系中，一些高端的医疗手段和检查手段进入临床，极大地增加了医疗支付的负担，其中很多新型设备或药物医保不能覆盖，市场需求推动能够覆盖这些新型医疗手段的商业医疗险出现。

这种情况下，人们一旦患有重大疾病，医疗花费非常高，医保能够覆盖的费用有限，因此出现了百万医疗，用比较低廉的保费来覆盖社保基础之上不能覆盖的部分，解决患者的医疗负担。当时的百万医疗险，最高保额可以达到 300 万、400 万或 600 万。

在基础保障阶段和百万医疗出现后，很多人都被 " 百万医疗 " 这个名词所迷惑，其实 " 百万医疗 " 还属于比较低端的产品，主要覆盖有社保，但担心患上重大疾病无力支付巨额医疗费用，或者没有经济实力支撑治疗的人群。

百万医疗险风靡的重要原因之一是，当时互联网保险已开始普及，百万医疗这种保费低廉、保障额度较高的产品，恰好需要简洁的的投保和核保方法，互联网医疗、保险科技在保险行业的广泛应用，简化了百万医疗产品的投保告知、投保流程、核保方式，推动了百万医疗产品的火爆。

第三，2018 年后，社保体系更加完善，参保率达 95% 以上。同时，国民经济进一步发展，中产阶层规模扩大，并且，医疗行业的治疗手段和诊断方法蓬勃发展，大量新兴技术应用到临床，因此，中产阶层不再满足于普通的医疗服务，想要追求更好的医疗体验，对于高端医疗服务的需求开始出现。

此外，人们的健康管理意识觉醒，对家庭医生、远程诊疗、营养咨询、疾病预防、慢病管理等健康管理的需求开始涌现。这一阶段，保险公司经营医疗保险，特别是复杂医疗保险产品的能力大幅提升，大型保险公司都建立了自己的医疗资源网络和生态，签约医院和医生，掌握一些优质医疗资源，并打造综合的健康医疗服务。特别是保险科技的应用，使得保险公司在经营复杂产品时，在风险控制、产品定价、智能核保、智能理赔、快速理赔等方面越来越强。因此，中端医疗险应运而生，并迅速走向市场，火爆市场。

这一时期，也出现了一些能给企业主、大公司高管等提供保障更高、服务更好的高端医疗保险产品，还有针对不同人群、不同疾病的专项保险和单病种保险，以及针对细分人群的保险产品，比如老年人的医疗保险、女性的医疗保险、儿童的医疗保险等，国内的商业医疗保险市场进入了多元化、市场分层、人群细分、需求差异化的时代，随之而来的就是产品的多样化和个性化。这一阶段称为 " 多元化市场形成阶段 "，中端医疗险就是这个阶段出现的一个重要的保险产品。

林瑶珉：剑敏总把商业医疗险的发展分为三个主要时期，分别叫 " 基础保障期 "，" 高杠杆的补偿期 "，以百万医疗为代表，以及现阶段的 " 多元化的市场深耕期 "。这部分内容看似和本期主题没关系，但实际上还是有关系的。

只有继承才能创新和发展。如果能把国内商业医疗险的发展脉络衔接起来，有利于从业者了解过去、把握现在。刚才剑敏总也谈到了对百万医疗如何定位的问题。过去，很多人一听到 " 百万医疗 " 保额很高，就以为其属于高端医疗险，事实上百万医疗只是高杠杆，仍属于基础性的医疗保险险种。

林瑶珉：中端医疗险，" 中端 " 指的是什么？我们定义中端医疗险，是目标客群的定位还是价格的定位？目前行业内高端医疗险每年单均保费约 3-4 万元，中端医疗险单均年保费约 3000-4000 元，中端医疗险究竟是以保费来论，还是以保障内容来定位？

张剑敏：我认为中端医疗险属于相对比较模糊的一类保险的统称，想简单把其定义清楚有一定的困难。现在市场上的中端医疗险产品及产品的具体形态，和百万医疗、高端医疗有一些重合。如果要认识中端医疗险，需要抓住一些核心要点：

首先看其保障内容和服务的重点在哪里。百万医疗的核心价值在于解决大额医疗费用的负担，高端医疗的优势是顶级保障和服务。因此，百万医疗的基本保障内容限制在社保目录里，现在有一些特定的药物有所突破，但基本还是在社会基本医疗保障框架内。中端医疗险介于百万医疗和高端医疗险之间，更强调医疗体验和服务。从保障内容来看，比百万医疗宽泛，但不如高端医疗。

市面上出现的中端医疗险产品，包含了 VIP 病房、特需医疗、特需门诊、特需住院以及公立医院里的国际部，避免了消费者在普通病房或普通门诊不太好的医疗体验，这方面也成为了各中端医疗险产品的标配。很多客户也很看重这些特色服务，如绿通、专家预约、门诊预约、住院预约、手术预约、高端专家治疗等。另一大特色是健康管理领域，包括术后护理、上门护理、健康指导、慢病管理、生活方式管理等。

这种情况下，中端医疗险的核心价值不再是简单的医疗费用补偿，而是满足中产阶层对医疗体验和健康管理服务更高的要求。

林瑶珉：中端医疗固然没有一个特别规范的、明确的定义，但还是可以从市场实践中归纳出来，重点是要看内核。内核就是其保障内容更加多元，服务体验不断升级。价格只是产品升级的一种外在表现，由于保障内容更加广泛，服务更加全面，必然会在价格上体现出来。同时，这种价格也决定了其适配于中产。因此，目标客群和产品的内核，也就是保障内容和服务体验是相互关联的。如此，才能进一步探讨中端医疗险在经营和管理中应该注意的问题。

在医疗险领域，既有基础保障的百万医疗，也有涵盖全球医疗资源的高端医疗，后来还出现了 " 惠民保 " 这样的普惠保险，为何中端医疗险恰好是在当下受到了关注？原因是否在于普惠的行业 " 卷不动 " 了，高端医疗也 " 卷不动 " 了，所以来 " 卷 " 中端医疗？还是因为市场发展到一定程度，针对中产阶层的中端医疗险才应运而生？

张剑敏：我认为原因有几个。

一是中产群体出现，对医疗和服务的需求不断升级；

二是中产有足够支付这些服务的资金；

三是在各种高端医疗手段出现的情况下，医保出现了新的空缺，需要覆盖相应的保障需求。

此外，保险公司的经营能力也在增强，以前想 " 卷 " 中端医疗险市场也没有能力，无法实现承诺。现在，保险公司建立了自身的医疗资源和健康管理体系，能为用户提供电话医生、视频医生、远程诊疗等服务。并且，保险公司的风险控制能力增加，通过大数据运用来筛选投保人的逆选择、不合理的医疗费用等。

林瑶珉：中端医疗险的确是应运而生，和医改、宏观经济、老百姓的收入水平、保险行业的发展阶段不无关联，所以，中端医疗险此时浮上水面受到关注，也是不无道理的。

我比较关注另一个话题，中端医疗险的潜在市场规模有多大？" 惠民保 " 虽然也红红火火五六年，但市场规模并不大，仅 300 亿左右。2024 年国内健康险市场规模是 9774 亿，还没破万亿，距 2 万亿的目标还有很大差距。如今保险公司都 " 等着饭吃 "，中端医疗险能有多大的市场规模？

张剑敏：这个问题要给出可信度较高的答案有一定困难，目前没有确切资料能证明 2024 年中端医疗险保费规模达到多少。从概念上来看，一方面，中端医疗险是一个正在扩张的健康险细分市场。健康险市场越来越细、越来越多，中端医疗险还是一个较新的市场，五六年内还有扩张的空间。

另一方面，要想靠中端医疗险这一类产品，达到十多年前重疾产品在整个健康险市场占比达 60%-70%，甚至高峰时超 70% 的占比，我认为不宜乐观。总体来看，健康险市场规模还会扩张，未来几年内，中端医疗险相比其他险种的增长率会快一些，但不会达到很高的市场占比。

2024 年健康险保费规模 9775 亿，中端医疗险规模占比达 9.7%，也就是 800-900 亿，相对于 " 惠民保 " 发展更好。最近几年，中端医疗险市场还会扩张，但也面临一些限制因素。

一是现在医保的覆盖面已经很广，留给商业保险的总盘子不会增长太多。去年健康险规模在人身险市场占比是 23%，数值已经很高，发达国家占比较高的才 30%，通常都是百分之十几、百分之二十几。不过随着经济发展，保险市场规模还会扩大，医疗保险也会扩大，中端医疗险也还会扩大。

二是百万医疗、高端医疗、税优健康险及其他专项险种、单病种险种、重疾险都会发展，这些产品也会占据健康险市场的大半比例。因此，中端医疗险的比例会有一些增长，但幅度不会很大。

三是今后短时间内，中国中产阶层的收入和群体扩张速度会放缓。中端医疗险的目标人群就是中产阶层，在宏观经济增速放缓的背景下，中端医疗险还会有快速扩张的空间，但靠一类产品打天下的可能性不高。

林瑶珉：这个问题是很多同行，甚至医院端都非常关注的。2024 年商业健康险规模是 9774 亿，医疗险占比首次超过了重疾险。商业健康险是保险行业未来一个重要的增长点，更多指的是医疗险部分，但仅仅靠中端医疗险是不够的，还需要寻找新的增量。

林瑶珉：目前经营中端医疗险热度较高的多数是产险公司，反而不是传统的寿险公司和专业的健康险公司。商业健康险需要专业化经营，发力中端医疗险市场，对保险公司的经营管理能力有什么样的考验？

张剑敏：产险公司做医疗险的积极性比寿险公司高，我认为有两方面的原因。

第一，寿险公司除了医疗险外，更大的业务量来自寿险产品，比如现在比较火的养老年金、分红险等，所以医疗险业务占比不重，而产险公司比较 " 卷 "，市场也相对饱和，医疗险业务对产险公司来说叫做 " 第三业务 "，是较好的增长点。

第二，产险公司经营健康险或医疗险有一定的优势。因为医疗险，特别是费用型的医疗险和车险很像，车辆发生事故后，先去 4S 店修车，保险公司根据修车的支出来赔付；医疗险也一样，客户生病后先去医院治病，保险公司根据医疗费用赔付。其中都涉及到第三方服务的风险管控，包括逆选择、造假等，产险公司对这些都很熟悉。

如果要经营好中端医疗险，无论对寿险公司还是产险公司都是一个全面考验，如产品设计、产品定价、风险识别、风险控制、服务能力建立、服务承诺兑现、复杂保单管理，以及如何体现产品的差异化，甚至销售方面。

中端医疗险保障内容很多，提供给客户的选项也很多。一份典型的中端医疗险产品分为有起付线或没有起付线，有起付线还包括 1 万起付、2 万起付、3 万起付。还可以选择保证续保或不保证续保，保证续保有 5 年、10 年、20 年可选等等。这样的保单必然会对保险公司的服务能力、风控能力、风险识别能力等提出很大的挑战。

林瑶珉：这些挑战中，如果有一些是和百万医疗、住院医疗区别比较突出、比较大的，能否举个例子，也可以提供一些建议。

张剑敏：我认为，首先是保险公司的服务能力、医院资源和健康管理服务。以前的产品可能也会提供一些类似服务，但没有写进保险条款，而是附加的服务，保险公司能否做得到并没有强制性。但中端医疗险的服务需要刚性兑现，保险公司如果达不到承诺，就属于违约。

其次，保险公司的保单处理能力。中端医疗险产品太复杂，保障、服务、起付线、保额都可以选，甚至个人投保和家庭投保也可以选，这对保险公司的保单后台处理能力和客户服务能力提出了巨大的挑战。

林瑶珉：中端医疗险和过往基础性的保障不同的是，内核即保障内容更加多元、数量更多、服务体验更升级，并且这些都要写入保险条款。虽然很多这类产品是一年期，但有了保证续保的条款，可能续保五年、十年甚至更长时间，这就使得保险公司不仅要整合目前的医疗服务资源，这些医疗服务资源还要可持续。

同时，医疗技术不断进步，这些医疗服务资源现在的价格和五年、十年后的价格能否保持一致？保险公司不仅要保持服务内容的可持续性，还要在一定的时间长度中保证资源的适配性和价格的可持续性，这可能对于保险公司在设计产品形态、制定保险条款、服务内容以及价格拟定都提出了很大的挑战。

如果保险公司不负责任，只关注今年的业绩，不在乎未来是什么样的情况，这个问题就不存在；但如果保险公司将其当作问题，这就是一个很尖锐敏感的问题。

张剑敏：现在中端医疗险一个很大的特色就是保证续保，且最长可达 20 年保证续保。需要关注的一方面是医疗服务的承诺是否能持续 20 年；另一方面是价格，20 年间医疗费用上涨、通货膨胀，价格能否保持 20 年稳定？虽然保证续保和严格的长期平准保费不同，允许涨价，但如果保费经常调整，产品的市场竞争力就会下降，也会影响客户的信任度。所以，保险公司除了要保证服务能力可持续，还要保证风险控制、风险识别、不合理的赔付率的控制。如果没有这方面能力，产品的可持续性就会大打折扣。

林瑶珉：这部分更多还是技术性的问题，实际上还有经营理念或策略上的问题。一旦中端医疗险出现一定的市场规模，跟随者一定很多，市场就开始 " 卷 "，进而一味增加服务体验的难度和保障内容的复杂性，保险公司很可能承诺很多没有能力兑现的服务，定价也会更加激进。这也是一个值得高度关注的要点。

张剑敏：这个问题让我想起了重大疾病保险，最早的重疾险核心条款只有针对四种或六种重大疾病的保障，后来市场开始 " 卷 " 起来，增加到了十种、二十种，直至变成两百种，还区分轻症、重症。所以，保险公司还是要分析市场的核心需求是什么，哪些需求是伪需求，没有必要加入条款。一旦加入，不仅要增加成本，也会增加管理能力和可持续性的难度。

林瑶珉：但销售端确实需要一些噱头，需要有比较，这的确是一个挑战。

林瑶珉：中端医疗险的销售也面临挑战，百万医疗通过互联网火遍了大江南北，重疾险由于后期件均保费较高，通过代理人渠道进行销售，中端医疗险有点 " 不上不下 "，对此您有什么建议？

张剑敏：百万医疗其实就是一个互联网保险，保费低廉、保障内容也比较简单，投保人很容易理解，投保也简单，中端医疗险就复杂一些，保险知识不太丰富的投保人如果要在网上投保，有一定的难度。所以，对代理人渠道或其他线下渠道的依赖要比百万医疗大。

但中端医疗险的保费在几千元，代理人能拿到的佣金有限，吸引力较小，而且想要把这个产品讲清楚也有一定难度，需要代理人非常熟悉保险公司各种服务能力和流程，这是有待破解的难题。销售能力可以通过培训提高，但销售积极性如何提高，需要综合考量。

林瑶珉：中端医疗险能提供的佣金水平较低，通过代理人渠道销售的积极性不会特别高，现在市面上火起来的中端医疗险，更多还是产险公司通过互联网销售。随着 AI 技术更广泛地应用到保险领域，或许会缓解这个问题，互联网销售至少在当下仍是主流渠道。

业内有一些综合性的寿险公司，其中端医疗险更多是 to B，也就是团体保险。虽然经济增速放缓对中小企业有较大的影响，但一些大型国企和跨国企业在员工福利保障方面仍有比较可观的预算。因此，如果把中端医疗险作为员工保障的组成部分进入 to B 的团体单位，应该是一种有效的推广方式。并且，随着健康服务能力提升，可以注入更多内容。这些可能是发展中端医疗险的过程中应该关注的领域。

最后，请剑敏总针对消费者购买中端医疗险过程中需要注意的地方，提一些建议。

张剑敏：购买中端医疗保险产品的客户，首先要做到几个 " 了解 "：

一是自己有没有社保；

二是是否有其他有效的医疗保险产品，中端医疗险和其他相关产品有一定的重叠，要了解自身的商业医疗保险状况；

三是了解自己的支付能力，在长期保证续保的条件下，自身的长期支付能力能否支撑购买中端医疗险；

四是保险公司的服务能力。中端医疗险的重点是在医疗体验和健康管理服务上，一些小型保险公司能力有欠缺，客户不仅要了解其能否真的实现保单上的承诺，更要了解产品本身。

我强烈建议不要把中端医疗险的最高保额作为关注重点，要关注的是在经济条件允许的情况下，其是否包含一些高端服务，如特需医疗、国际部甚至一些私人医院，这些才是这类产品的核心价值之一，可以提供较好的医疗体验。

此外，是否有免赔额很重要。我之所以不建议关注最高保额，是因为除非客户患有很特殊的病，才有可能赔付 600 万、700 万，大部分赔付费用只有 1-3 万。如果产品的免赔额就是 2-3 万，可能买了保险也无法获得赔付。但是否有免赔额，产品的价格差别也较大，如果经济能力允许，尽量选择没有免赔额的产品。

客户最好选择含有高新医疗技术的保障内容，如质子重离子、基因治疗、靶向药物、进口药物，甚至手术机器人，另一个关键是产品能否提供 " 绿通 "，以及包含陪诊、住院预约、门诊预约、医疗费用直付等便利的服务内容。

林瑶珉：我国的商业健康险市场已经走到一个非常关键的阶段，医保政策在调整，中产阶层财富状况目前处于非常敏感的时期，他们的风险感知力和应对态度也随之发生了变化，对于健康保险的认知和要求逐渐成熟。此时，保险业不仅要有商业健康险保费破 1 万亿甚至达到 2 万亿的目标和规划，要坚持商业健康险是行业未来新增长点的基本判断，更需要潜心找到突破口。

以中端医疗险为例，我们更愿意以保障的内容和服务内容来定义中端医疗险所谓的 " 中端 "。我们也非常希望普惠、中端、高端等不同品类的医疗险能够在产品设计过程中有机地衔接在一起。重叠难免，但必须各自侧重，而不是新一轮的产品同质化、服务同质化。

中端医疗险市场虽然不能过于乐观，但具有一定的潜力，在未来一定时期中依然可以作为保险公司全力以赴关注的重点。在医改调结构、腾空间、建机制的大背景下，中端医疗险有千亿级别规模的市场潜力。

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