当前，商业医疗险市场竞争已进入深水区。行业如何突破增长桎梏、明晰发展路径，成为各界关注的焦点。

7 月 10 日，每日经济新闻及旗下保通社成功举办 " 商业医疗险破局 " 闭门研讨会，邀请健康险、产寿险公司健康业务负责人及第三方医疗服务机构代表等核心力量，针对 " 商业医疗险深层次挑战及破局之道 ""DRG 医保支付改革带来的发展机遇 "" 带病体医疗险的创新突破路径 " 等多个核心议题展开深度研讨。

会上，嘉宾们立足业务一线实践，充分交流、碰撞思想，带来兼具前瞻性与实操性的观点，为商业医疗险行业探索可持续发展路径提供了重要参考。

在医保 " 保基本 " 的定位下，DRG/DIP 改革催生特需医疗、康复、护理等新市场需求，也让商业健康险思考自身的定位。

" 多家行业头部公司开发了中端医疗险产品，覆盖公立医院国际部 / 特需部、私立医院的产品，纳入创新药械，满足中高收入群体需求。" 在闭门研讨会上，人保健康上海分公司党委委员、副总经理顾春生在分享对中端医疗险市场观察时表示，一些较为典型的产品以差异化设计引爆市场，精准触达 " 亚健康中等收入群体 "，该类产品是否真正构建了 " 需求洞察—风控创新—生态协同 " 的全链路能力，平衡普惠性与可持续性，最终实现长期价值，值得密切关注。

除了加速增长的医疗险，在谈及细分功能型产品突破时，顾春生提到，业内加速布局护理险、失能险，如人保健康推出税优终身护理险、" 青山在 " 失能收入险等，覆盖多种特定疾病和意外伤残，持续性给付填补收入缺口。

人保健康上海分公司党委委员、副总经理顾春生  

构建三级产品矩阵破解供需不匹配

中国健康险市场历经二十年快速发展，规模已从 2005 年的不足 300 亿元跃升至 2025 年的近万亿元，实现跨越式增长。然而，行业深层次挑战逐渐显现，成为亟待突破的发展瓶颈。

顾春生指出，当前健康险市场呈现显著的结构性矛盾：一方面，百万医疗险占据主流但同质化竞争加剧，推高行业费用率；另一方面，中高端医疗险、护理险、专病保险等细分领域供给不足，群众购买意愿偏低。尤其在创新药械保障领域，2024 年商业健康险支付规模仅 124 亿元，主流险种对创新药械责任纳入有限，带病体人群的专项保障产品稀缺。这一困境背后，是商业医疗险设计缺乏权威的医疗、医保、医药数据支撑，创新药械风险评估体系不完善，跨行业数据合作深度与应用场景仍需拓展。

渠道效能瓶颈亦不容忽视。顾春生分析，传统个险渠道受人力成本高企与监管趋严影响增速放缓；互联网渠道虽保持高速增长，但面临用户教育不足、逆选择风险等问题；团体保险则因综合成本率高企，长期面临盈利难题。

针对上述痛点，他将构建三级产品矩阵视为破局关键：基础层面向全人群，优化 " 惠民保 " 产品，通过政府联动与医保个人账户支付撬动家庭参保；中端层聚焦中等收入家庭，开发衔接 DRG 缺口的专项产品，覆盖特需医疗、外购药保障及直付网络；高端层服务高净值人群，在高端医疗保障基础上提供全球医疗资源接入。

值得关注的是，为应对 DRG/DIP 改革影响，行业加速布局中端医疗险。顾春生认为，业内已积极探索相关产品，精准触达曾被传统保险拒保的非标客群，尤其是 41 岁至 50 岁 " 亚健康中等收入群体 "，这类人群有商业保险意识且具备支付能力，但因慢性病或既往症被传统保险拒保，对确定性医疗资源需求强烈。未来，行业需验证相关产品能否构建 " 需求洞察—风控创新—生态协同 " 全链路能力，在普惠性与可持续性间找到平衡，实现长期价值增长。

建议政策协同，共建带病体风险池

当下，带病体医疗险的发展正面临 " 需求旺盛与供给不足 " 的突出矛盾。

顾春生指出，目前商业健康险主要覆盖 15% 的健康人群，而轻症、重症及慢病人群的保障明显不足——包括 2.45 亿高血压患者、1.3 亿糖尿病患者在内的群体尚未被充分纳入保障范围。从消费潜力看，带病体人群家庭年均保费预算达 5887 元，高于健康人群的 4670 元，且 88% 的已购用户计划续保或加保，需求端动能强劲。

供给端则呈现 " 规模小、品类集中 " 的特点。数据显示，2024 年带病体保险市场规模约 120 亿元，同比增速 50%，但产品形态集中于三类：不限制患病状态的惠民保、费率可调长期医疗险，以及癌症、糖尿病并发症等专病复发险。从市场参与度看，仅 12 家险企推出带病体专属产品，覆盖病种集中于高血压、糖尿病等常见病，非标体人群医疗险渗透率不足 5%。在 4 亿带病体人群中，90% 未获得商业保障，例如乙肝患者可投保产品不足 10 款，且免责条款严苛。

顾春生分析，该领域的核心挑战在于：一是数据壁垒与定价难题，医疗数据分散导致险企缺乏带病体人群长期病程数据，精算依赖有限样本，易引发定价偏差；二是风控逻辑冲突，带病体保险需通过动态健康管理降低出险率，与传统保险 " 低频高损 " 运营模型不兼容，部分产品通过 " 责任缩减 " 控风险，削弱了保障价值；三是普惠与盈利难平衡：惠民保因低价吸引带病体投保，但健康体参保意愿下降推高赔付率，专病保险则受限于受众规模，风险分摊能力不足。

针对上述痛点，其建议产品创新转向 " 动态共担 "，通过分层设计细分风险，如百万医疗险扩展自筹资模式、惠民保扩大人群共济；聚焦高发癌种开发复发险，探索 " 按疗效付费 " 等。他还建议政策协同，共建带病体风险池，建议由政府牵头建立省级特定带病体（如罕见病）风险防范机制，支持保险公司研发产品，协助宣传推广，做好托底，鼓励市场寻找解决办法。

每日经济新闻