多病共存是指同时患有两种及以上慢性疾病。数据显示，我国约 43% 的老年人存在多病共存现象。这类患者往往就诊科室分散、用药复杂，容易发生药物相互作用，治疗效果也大打折扣。

随着人口老龄化加剧与生活方式转变，多病共患已成为临床诊疗中的常见挑战，给患者健康与医疗体系带来双重压力。在此背景下，全科医生凭借" 全人、全程 "的全科医学服务特性，成为应对这一 " 组团大考 " 的核心力量，全科医生在应对多病共患问题中扮演着越来越重要的角色。

开设全科医学多病共存专病门诊，提供 " 一站式、全方位、个体化 " 的综合健康管理服务。

每周一、四开设多病共存专病门诊，由资深专家出诊，提供 " 一次就诊，综合诊治；用药整合，安全精简；个体化管理，关注随访；功能维护与健康促进 " 等特色服务。第一次多病共存专病门诊很快迎来第一批 " 多病共存 " 患者，每位患者因为各种各样的共病问题曾经非常苦恼，辗转于多个科室，健康问题不能得到高效、满意的解决方案。

67 岁的刘阿姨（化名）是全科多病共存专病门诊的一位资深 " 粉丝 "，最开始老两口愁眉苦脸地来就诊，掏出厚厚的一沓病历，因 " 乏力、上腹部不适、高血压、糖尿病并发症、骨质疏松、抑郁症、高脂血症、痛风 " 等健康问题反复就诊于多个专科，每次都需要反复排队、检查、复诊，辗转于多个专科，却因各种原因不能完全解决自己的痛苦。后来找到全科医学多病共存专病门诊，是抱着很大期望的。全科崔洁主任医师耐心、细致地了解了患者的所有资料及问题，考虑到除了存在以前诊断过的高血压、糖尿病等慢性病问题，患者精神压力及抑郁情绪也是症状不能缓解的主要原因。经过完善需要的辅助检查，崔主任最终给出综合管理方案，与患者建立密切联系，纳入 " 全科医学科门诊患者慢病管理群 "，门诊医生定期随访，及时调整治疗方案，及时 " 话疗 " 解开患者疑虑。1 个多月后，来复诊的汪阿姨看上去与之前判若两人，精神很好，症状完全缓解，自己监测血压和血糖，非常规范。

启动全科医学科住院病房多病共存患者的综合管理模式——全专结合、" 多病 MDT" 模式一站式解决患者所有共患问题。

88 岁的赵奶奶（化名），因为突发晕厥、黑便被家人急送入院，重症医学科快速评估并组织救治，诊断为：失血性休克、上消化道出血、高钾血症、代谢性酸中毒、慢性心力衰竭、冠心病、心房颤动等。经过 3 天治疗，患者消化道出血初步控制，黑便未再出现，血红蛋白水平稳定，血压、心率基本平稳。患者子女考虑到老人高龄、基础疾病较多，拒绝了胃镜检查及积极的有创抢救及治疗，要求转入普通病房好好陪伴老人，给予姑息性治疗，遂转入全科医学科。

全科医学科继续完善相关检查，综合评估后诊断为：失血性休克、消化道出血、中度贫血、低蛋白血症、泌尿系感染 ( 粪肠球菌、光滑念珠菌 ) 、代谢性酸中毒、支原体感染、慢性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅲ级、多发腔隙性脑梗死、大脑前动脉闭塞和狭窄、大脑后动脉狭窄、心律失常 阵发性心房颤动 心房扑动、高血压病 3 级 ( 极高危 ) 、双下肢动脉血栓形成 ( 股动脉、腘动脉 ) 、双下肢动脉硬化闭塞症、右侧锁骨下动脉斑块形成 ( 单发 ) 、双侧颈总动脉斑块形成 ( 多发 ) 、胸腔积液、心包积液、二尖瓣反流 ( 中量 ) 、电解质素乱 高钾血症 低钠血症、直肠癌术后、桥本甲状腺炎、高尿酸血症，共 20 余种疾病诊断，涉及消化、循环、神经、泌尿、血液、呼吸、营养、内分泌代谢、肿瘤及内环境等 10 多个系统与疾病问题。

全科医学科立即启动多病共存患者综合管理模式：

复盘患者的基础疾病与主要问题在治疗策略上的多重冲突：

消化道出血与房颤、脑梗死需要抗凝、抗血小板治疗的矛盾、消化的出血与基础病口服用药的冲突、慢性心力衰竭与抗感染治疗、纠正贫血、营养治疗的矛盾、抗感染治疗与肾功能不全的用药限制等，出血与栓塞风险均高，治疗方案存在多个矛盾与制约。

开启全专结合、" 多病 MDT" 模式一站式解决患者诊疗过程中的各项难题：

消化道出血的持续监测与肠内营养管理及综合评估、全身功能与营养评估、多重感染的精准诊疗与抗生素方案调整、基础病与并发症关联评估。请消化内科、心血管内科、神经内科、血管外科及营养科等相关科室 MDT，讨论后共同制定个性化营养支持方案，改善低蛋白血症与贫血，增强机体抗感染能力，调整抗心衰药物剂量，密切监测血压、心率、心律、出入量，控制房颤、房扑心室率、降低心脏负荷，严密把控入量与出量，改善心功能。

加强护理与肢体功能康复：

制定个体化护理及康复计划，预防压疮、预防下肢静脉血栓、呼吸训练、肢体功能锻炼。指导患者床上翻身、肢体被动活动，指导患者家属提高护理技能，逐步过渡到坐起、床边站立、缓慢行走，改善肌力与活动能力，为出院后生活自理打好基础。

出院前 " 全科医学全周期照护 " 衔接：

做好 " 院内治疗 - 社区随访 - 家庭照护 " 的衔接：整理 " 用药清单 "，及时调整用药，给予饮食与生活指导，做好复诊计划。对接社区卫生服务中心，建立 " 双向转诊 " 机制，定期通过电话、家庭访视随访。

人文关怀与心理支持：

将 " 人文照护 " 融入管理全程，尊重患者及家属意愿，充分征求患者与家属意见，医患共同决策，提升治疗依从性。最终帮助患者从 " 危局 " 转向 " 稳定 "，实现平安出院与长期健康维护。

持续推进 " 全人、全程 " 管理模式，加强患者及家属健康教育，树立自我健康管理信念，让患者从 " 被动接受治疗 " 转变为 " 主动参与健康管理 "。

从源头提升多病共患的管理效果。通过健康宣教帮助患者掌握自我管理技能，指导患者记录血压、血糖变化，识别疾病加重的早期信号。众多研究表明与单种慢性病患者相比，多病共存患者生存率低、住院率高、住院时间长、医疗资源需求多。老年慢性病患者中多病共存的情况日渐突显，但多病共存慢性病患者往往缺乏对共病的认识，自我管理意识差，而其在专科无法得到所有疾病的个性化、综合、连续的健康教育指导。

随着老龄化进程加快，慢性非传染性疾病患病率逐年增加，多病共存现象越来越普遍。多病共存患者的健康管理是全球卫生保健服务的重要挑战。随着三级诊疗制度在我国的深入开展，全科医生将继续致力于多病共存患者的健康管理，在疾病的早期阶段做好二级预防工作，为患者筑牢健康防线，减少重症及并发症发生，降低跨科就诊负担，让多病管理更高效、更贴合患者需求，助力分级诊疗落地见效。

来源 / 西安医学院一附院