气管插管时，错把食管当气管，这不管是对患者还是医生而言，都是地狱级灾难。

然而，近期在新西兰，就发生了这么一起令人匪夷所思的医疗事故。

医生错把气管当食管，耽误 17 分钟后患者死亡

据新西兰健康与残疾事务专员（HDC）报道，一位老年女性患者因乳腺癌入院，计划进行乳房切除手，但不幸的是术中出现了意外。

手术当天，患者在麻醉过程中血氧迅速下降，同时体内二氧化碳检测没有任何信号，意外发生后，医生本应好好排查解决问题，但事件的最终走向令人痛心。

医护团队在发现问题后立即展开救治，但却出现致命误判。患者出现此情况原本是因为麻醉医生为其插入呼吸管时，不小心误入食管而非进入气管。但麻醉医生考虑，这位患者此前在一次手术中曾发生支气管痉挛，导致手术中止，因此便习惯性认为 " 她可能又发生了支气管痉挛 "，自以为是的将异常症状解释为熟悉的并发症，从而并未重新确认呼吸管位置，导致患者被耽误 17 分钟后遗憾离世。

在此期间，一名医生用听诊器听到呼吸声，就认定是支气管痉挛。但也有其它医生嗅到了危险，提出要重新确认呼吸管位置，可最终并未实施。

异常情况下，为何不重新确认甚至重新插管呢？据事后 " 复盘 "，当时麻醉医生认为，在高度紧张的手术环境下，一旦暂停心肺复苏去重新插管可能会带来额外风险，且患者本身有支气管痉挛史，误导了他的判断。

可以看出，这起悲剧是多重因素交织形成的：患者的既往病史扰乱判断、紧急的救治环境施加压力、团队的犹豫迟疑致使错过良机。

事故发生后，患者家属向 HDC 投诉，控诉麻醉医生在关键时刻未能做出正确决策。HDC 经过调查认定，麻醉医生和新西兰卫生部门在此次手术中均未能提供合理、专业的医疗手段，构成严重失职。

专家指出，呼吸管放错位置应该立即重新检查，而不是活生生耽误 17 分钟。对此批评，涉事麻醉医生表示接受，但也对自己的行为做出了解释。

新西兰卫生部承认此事故是团队和系统问题，并表示已经更新培训和危机管理流程，以避免类似事故再次发生。

难以想象，整整 17 分钟，医生本有多次挽救的机会，但因为他的 " 惯性思维 "，因为他的 " 自以为是 "，患者葬送了她的生命。

然而，更让人痛心的是，如此不可思议的事情，前不久竟在我国上演。

震惊！食管气管分不清，麻醉科主任被免职

2025 年 6 月，据媒体报道，山西省临汾市人民医院同样也发生了这么一件令人骇人听闻的事故。

据悉，一位患者在该院进行肩关节修补手术，在术前进行全麻时，因麻醉医生操作失误，将应插入患者气道的呼吸管误插入食道（后有匿名信指证是插到胃里），导致长达一小时的心肺复苏无效。

据媒体报道，该麻醉医生薛某于 2023 年 8 月完成麻醉科住院医师规范化培训并合格。彼时，他虽是涉事医院的正式职工，按规定需在中级以上职称医师现场指导下进行麻醉操作。但事发当天，只有薛某在场，而身为上级医生的李某未参加麻醉手术。

最后，当地卫生健康委对相关责任人进行了处理，薛某被停业 12 个月，李某被停业 6 个月，两人均调离麻醉师岗位。麻醉科主任杨某某因管理责任受党内警告处分、罚款并取消评先评优资格，后因舆论争议太大，医院重新对杨某某进行了处分，免去其麻醉科主任职务。

一条条生命的消逝，应该引起对生命的敬畏，和对最初学医信念的拷问。医者，治愈不了天下人、所有病，但为医者，最该持有对生命的敬畏、怜悯。如果只是在日复一日的机械劳作中丧失了思考和严谨、仅保留完成流水线式工作的惯性和散漫，那真的恐怖至极。

这样的低级错误，本不该接二连三的出现在专业的麻醉医生身上，但事已至此，我们除了深深惋惜，更应该痛定思痛，吸取教训。

呼吸管误插入食道，为何会让患者毙命？

针对此问题，来自华中科技大学附属协和医院的医疗大 V@麻醉医生凌楚眠 解释说，全身麻醉注射肌松药后自主呼吸是停止的，此时病人的呼吸通气完全交给麻醉机做机械通气，而气管插管就是把麻醉机—呼吸管路—病人气道通过气管导管连接起来，而如果导管被插到胃里，相当于呼吸道没有通气，病人会活生生憋死。

" 插管不成功以及插进食道是常有的事，有些气道条件不好的病人，我也不能保证一次成功 "，凌医生称，关键是当场要识别插管失败，切忌 " 想当然 " ——不连呼末二氧化碳探头（有正常呼末是插管成功的金标准）、不听诊听呼吸音、不看胸廓起伏……最怕插完管一走了之，无数惨痛麻醉事故都是这么来的。这场医疗事故中，如果插完管有医生听了胸部呼吸音，当场就能发现问题。

凌医生表示，现有技术下，麻醉科仍然是 " 人力密集型产业 " 模式，需要大量低年资医生看台子，关键是不能在没有任何指导托底，甚至指导者不在场时放手让（无资质医师或规培生）随便插，这是对病人的极大不负责任。

江苏某三甲医院的一位麻醉医生告诉小编，如今插管一般都会用可视喉镜，可以直接看到患者声门，所以插入气管里的可能性较小，除非是患者气管条件很差。再者插完管后，麻醉医生都会通过呼吸末二氧化碳来判断插管是否成功，而且这个检测仪器的普及率很高，所以难以想象会发生这样的事情。

而究其原因，这些悲剧的发生无非是医生的技术问题，再者就是态度问题。在专业能力之外的态度问题，或许更应该引起重视—— " 想当然 "" 自以为是 " 在任何医疗场景里都是害人害己。

医生切忌 " 想当然 "" 自以为是 "，简直害人害己

错把食管当气管，甚至致使患者死亡，这简直就是荒唐至极。

如果仅是因为经验不足，大可虚心请教，在能力之外的，更多的是一种 " 自以为是 " 的傲慢，是一种对鲜活生命的麻木。

一直以来，部分医生在历经 " 职业倦怠 " 后，极易陷入自己的个人经验里，从而难以做出理性决策，甚至做出一些匪夷所思的事情来。比如，媒体报道的 " 左侧输尿管手术被做在了右侧 "、" 左膝长骨瘤被错切右膝 " 等等，这是医疗流程的漏洞，更是医者态度的大忌。

这种 " 想当然 "、" 自以为是 " 的心理，在心理学上被称之为 " 确认偏误 "，这是医生职业发展道路的深渊，一旦跌入，真有可能万劫不复。

什么叫 " 确认偏误 "？

确认偏误是一种常见的认知偏差，指人们倾向于寻找、注意和记住支持自己已有信念的信息，而忽视或贬低相反的证据。就像给大脑安装了 " 选择性过滤器 "，人们往往只会选择性地接触信息、选择性地解读信息，从而得出支持自己原有立场的结论。就好比上文中的案例，患者明显出现异常情况，甚至有人提出异议，但医生的脑海里只会优先谨记患者有支气管痉挛史，从而酿成悲剧。

世界卫生组织曾公布，临床医学的平均误诊率为 30%，其中 80% 医疗失误是由于思维和认识错误导致的。可以说各级医院的医生都可能误诊：年轻医生误诊，大多因为经验不足；而老医生误诊大多因为经验太丰富，想当然。

一位来自湖北某三甲医院的医生告诉小编，当没办法给病人确诊时，很多时候医生确实可能会不自觉地依赖过往经验或执着于某个最初的诊断，从而忽视掉一些关键信息。

《临床误诊误治》杂志每期都会发布一些误诊误治的案例并进行临床分析，其中很多案例因临床表现无特异性或不典型的情况下，医生就很容易陷入误诊漩涡，当然这与经验不足有关，但更多时候是在 " 确认偏误 " 的心理下，导致自己被带入误诊的歧途。

在社交平台，讨论医生切忌自以为是的帖子也引发诸多共鸣。

我们不能否认医学的迷人之处就是在于它永远在 " 已知 " 和 " 未知 " 之间探索，承认它的不确定性，不是妥协，而是对生命复杂性的敬畏；更不是能力不足，而是专业成熟的标志。

这也是为何很多老医生会说，在临床待的越久胆子会越小，处理得病人越多越觉得自己需要学习。

美国约翰霍普金斯大学调查显示：自评 " 技术顶尖 " 的医生中，33% 实际考核未达标；而真正顶尖的医生，反而普遍给自己打低分。

医学有太多未知领域，而我们对其开发领域远远不足。因此需时刻谨记，性命攸关的事没有一件事是小事，所以切忌 " 想当然 "，谨防傲慢、自以为是给自己设置陷阱。

心理学博士海伦 · 费舍尔指出：" 傲慢是无能的遮羞布。当一个人拒绝承认短板时，他的情绪早已被恐惧绑架。" 因此，任何不确定的时刻，一定要去立刻求证，而非傲慢亦或心存侥幸的忽视，这样的话，很容易在某一次中翻了船。

撰文 | 江畔

编辑 | 目兮

●饿肚子不仅延寿 53%，还能抗癌？华中大最新：饥饿策反免疫细胞，提升免疫治疗效果；但复旦 Nature 揭示，它激活线粒体自噬，反助癌细胞逃生

●急诊夜晚不换药，浙江大三甲被投诉！主任愤怒谴责：绷带松脱，一个普通换药，非得夜晚来凑热闹？急诊资源不能乱占用，可找护士上门换药！

●每一口外卖、瓶装水都在伤害心脏和生育力！最新研究：微塑料不仅加剧动脉粥样硬化，还侵入男性生殖系统，不粘锅涂层竟成「帮凶」

版权说明：梅斯医学（MedSci）是国内领先的医学科研与学术服务平台，致力于医疗质量的改进，为临床实践提供智慧、精准的决策支持，让医生与患者受益。欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。

点击下方「阅读原文」