作者 | 辰夕

编辑 | 江江

新媒体编辑｜宝珠

视觉 | 顾芗

" 我们外科医生常说两句话，第一句是‘外科医生要善于开刀’，但下一句是‘外科医生更要善于拒绝开刀，不该开的刀坚决不开’。"

今年全国两会上，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉建议，医务人员薪酬不得与创收挂钩。一时间，话题冲上微博热搜，引起广泛热议。

在朱同玉看来，一旦医生收入与创收绑定，医疗行为就可能受到收入逻辑的影响，比如过度医疗，最终损害患者利益。

多年来，医疗机构过度追求经济利益、医生背负创收指标的现象，是医疗行业长期以来的核心矛盾，也是备受大众关注和讨论的话题之一，反映了社会对医疗行业回归初心的期待。

现实情况却更加复杂。当一台手术既是医疗决策，又是一笔收入来源时，医生、科室与医院之间的激励机制便悄然捆绑在一起。

一台本可以不做的手术，是如何一步步被推上手术台的，往往不是某一个人的选择，而是一整套制度长期运作的结果。

陈志是一名省级三甲医院工作的胸外科主治医师，每天的日程既简单又紧凑。早上八点到医院，查房、看影像、安排手术、下医嘱、处理病人，一直忙到晚上 8 点。有时手术排得多，下班时间还会延长。

一天工作 12 个小时，对他来说早已是常态。下班后，他还要回实验室整理数据、做实验、写论文，常常忙到晚上 10 点半才回家。虽然科研没有被明确写进医院的日常考核制度，但几乎所有医生都心知肚明：" 想评职称，就得做科研、发文章。"

在这种高强度工作背后，是一套外界并不熟悉的收入结构。

陈志向盐财经介绍，一名医生的收入通常由几部分构成：基本工资、绩效工资、各类补贴，以及科研奖励。但在现实中，每个月稳定到账的，主要还是基本工资和绩效工资。

其中，基本工资往往并不高。陈志刚博士毕业入职时，岗位工资只有 1400 元。加上各类补贴，固定收入也只有 4000 多元。

收入中真正占大头的是绩效。在不少医院，绩效能占到医生收入的七成甚至八成。而绩效的核心依据，往往与医疗业务量直接相关。

以外科为例，手术数量和手术种类都会影响绩效。陈志所在的胸外科里，肺癌手术算是常见项目，手术时间相对可控，快的三四十分钟，复杂一些的也不过三四个小时。由于病例数量多、流程成熟，这类手术的绩效波动不大。

相比之下，食管手术则辛苦得多，往往需要四五个小时，复杂的甚至六七个小时。风险高、体力消耗大，在外科医生中一直被视为 " 苦差事 "。手术费本身并不算高，但绩效通常会多给一点，" 算是一种补偿 "。

至于绩效具体如何计算，陈志说，医院内部会先根据科室工作量、岗位性质、成本消耗等因素，将绩效总额分配到各科室；科室再根据内部考核，将绩效分配给医生、护士和技术人员。手术数量、手术费用、耗材使用、药品费用，都会被纳入计算。

具体算法掌握在管理部门手里，医生很难看到完整规则。但结果往往很直观：手术越多，收入就越高。

当然，并不是每个科室都有这样的空间。像内科、儿科这类科室，本来就很少做手术，检查项目也不多，" 几乎没有什么利润 "，陈志说。

福建一家中医院的儿科规培生童杰，对这种差别感受得更直接。他所在的科室是中医儿科，除了常规诊疗，还能开展推拿、针灸等项目，相比普通儿科，收入情况稍好一些。

即便如此，他身边入职两三年的年轻医生，基本工资往往只有两三千元，绩效在五千到一万元之间。如果科室业务量不错，各项收入加起来，一个月大约一万五。

忙的时候，医院也会给一些额外补贴。" 比如前两年支原体感染高发，儿科床位紧张，医院临时开设新病区，调人过去管理。那段时间科室负责人能拿到一些补助，但也主要集中在管理层。"

随着绩效在医生收入中占比不断提高，业务量的多少不再仅仅是医疗服务的指标，也直接决定了医生的经济回报。

而在许多公立医院，这套逻辑背后还有一个更现实的问题：医院本身，也离不开这些收入。

业务量从来不只是医疗问题，它也关系到医院能否正常运转。

过去很长一段时间，公立医院可以依靠药品和耗材销售获得差价收入。后来，药品逐步实行 " 零加成 "，医院不能再从药品销售中获利；医用耗材则通过 " 带量采购 " 集中议价，根据过往使用量确定采购规模，以更低价格统一购买。目前，医院的收入来源主要是财政补助和医疗服务收入。

国家卫健委数据显示，2022 年公立医院财政补助收入占比约 13%；三级公立医院收入中，医疗收入占到 80% 以上。不难看出，部分公立医院的财政拨款不足，需要依靠业务收入来维持运营和发展。

但医疗技术本身的定价并不高。首都医科大学国家医保研究院曾做过一项国际比较研究，按人均 GDP 调整，中国 60% 的医疗服务项目价格高于发达国家，但真正体现医生技术和劳动价值的项目明显偏低。门诊诊查费就是最典型的一项，在国际比较中几乎排在末位。

医生的感受也差不多。中国医院协会医保专委会 2023 年对近 3000 家医疗机构做过调查，将近一半医务人员认为当地医疗服务价格偏低。当被问到医疗服务价格能否体现医生劳动价值时，接近一半的人回答 " 体现不了 "。

在这种结构下，医院真正赚钱的往往不是技术本身，而是耗材和检查。

" 现在手术费其实很低，医院很多收入都是靠耗材。" 陈志说，他们科室之所以算 " 挣钱 "，原因很简单：耗材多。

但这种模式也在改变。近几年，全国逐步推开 DRG 和 DIP 医保支付改革，医保不再按项目报销，而是按病种打包付费。每种疾病都有费用上限，一旦超出额度，就要医院自行承担。

压力也传导到了医生。陈志坦言，为了控制成本，有时只能用更便宜的药和耗材，" 效果可能会差一点 "。而这种做法容易引发并发症。一旦出现并发症，治疗费用很可能超出医保限额，超出的部分会直接从诊疗小组绩效中扣除。虽然理论上可以申诉，但必须在两天内提交材料，" 过程非常麻烦 "，而且大多数申诉难以通过。

同时，公立医院整体经营压力也在加大。财政补助有限、医保控费严格、医疗服务价格偏低，这些因素叠加，让医院必须靠自筹资金维持运转。

对不少医院而言，维持正常运转本身就成为一本越来越难算的账。

当医院越来越围着收入运转时，一些变化也会慢慢显露。

2025 年 11 月，宁波大学附属妇女儿童医院的一起手术事故引发社会广泛关注。5 个月大的女婴许某熙（昵称 " 小洛熙 "）在接受心脏手术后不幸去世。几个月后，调查组认定这是一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

调查指出，医疗团队在术前风险评估、手术操作和术后监护等多个环节存在明显问题。2026 年 2 月 5 日，卫健委公布处理结果，医院院长被免职，主刀医生执业证书被吊销。

陈志看到这条新闻时并不意外。在他看来，类似事件背后往往存在一个更普遍的背景：" 很多病人的病情，其实都处在灰色空间。"

他说，" 有手术的可能，但也可以先观察，不一定非做不可。" 而当医院过分强调业务量时，在这种临界选择面前，医生很容易倾向 " 做手术 "，这也增加了医疗失误的风险。

当医疗决策逐渐与业务量挂钩时，手术节奏也在悄悄改变。陈志说，一些知名专家一天能安排十五六台手术，平均下来，每台手术半个多小时。这种节奏让不少医生私下里感到不安。

对肿瘤外科医生来说，更重要的并不是 " 手术能不能做 "，而是 " 切得干不干净 "，以及对患者远期复发率的影响。" 如果一台手术连半小时都没有，对患者的预后肯定会有影响。" 陈志说。

他举例，如果一个医生追求手术速度，患者五年生存率可能只有 40%；而另一个医生花更多时间精细操作，五年生存率可能达到 80%。这种差别不会在手术当天体现，而是要在几年后才慢慢显现。

然而，这些关键数据在国内医院很少公开，" 很多医院只统计手术数量、床位周转率和收入，但很少公布远期生存率 "。

手术之外，医院也在不断寻找新的收入来源。童杰观察到，这几年，不少医院都在主动增加门诊量。午间、夜诊和周末门诊越来越常见。夜诊一般从傍晚五点半开始，一直持续到最后一个病人离开。他认识的一位医生，最晚甚至能看到晚上 11 点。

医院也在不断增加新的诊疗项目。童杰所在的科室这几年陆续开设了推拿门诊、肥胖门诊，还引进了脑电图和呼吸睡眠监测等检查项目。项目越多，能覆盖的疾病范围越广，医院吸引到的患者也就越多。

一些医院的儿科科室也增加了小儿推拿、中药调理等项目。

一方面，这些治疗对部分患者确实可能带来一定缓解，" 比如病毒感染没有特效药时，推拿或中药调理有时能改善症状 "。另一方面，这些项目也能带来新的收入来源。童杰对盐财经说，有的西医院甚至让儿科医生去中医院进修中医。

随着医院不断扩展服务项目，医疗机构之间的竞争也变得越来越激烈。童杰说，在他们当地，过去肛肠科主要由中医院承担，现在综合医院也设立了类似科室，" 只要新开一家医院，都会分走一部分病源 "。

区域差距也在拉大，患者持续向大城市集中。陈志说，在一线城市，一些医生一天能做十几台手术，而他们的省级三甲医院一天只有四五台，即便如此，也是吸引了周边省市患者后的结果。

基层医院更困难。陈志说，" 尤其是基层外科，连基本的开刀能力都在流失 "。

在这样的竞争环境下，医院不仅要争夺患者，也越来越在意知名度和影响力。为了吸引更多患者，一些医院开始更重视科研成果。比如在陈志的医院，养了一批科研人员，把科研当作主要工作，但真正能出成果的不多。

久而久之，医院的行政体系和科研体系不断膨胀，制度也越来越官僚化。

从手术量、门诊量到科研成果，越来越多指标被纳入考核。在这种逻辑下，医疗决策很难完全由医学本身决定。

如果医院的运行方式不发生改变，" 过度医疗 " 的矛盾就很难消失。也正是在这样的背景下，一些地方开始尝试寻找新的改革路径。

医疗的公益属性与市场化运营之间的张力，如何平衡呢？谈到医院薪酬制度改革时，陈志和童杰都不约而同提到了 " 三明医改 "。

2012 年，福建省三明市启动了一场深度医改，核心是推动医药、医保、医疗 " 三医联动 "。

在医药端，药品加成被彻底取消，药品和耗材实行联合限价采购，长期虚高的价格被压了下去。

在医保端，则按疾病诊断分组（DRG）实行打包付费，引导医院主动控制成本。医生收入结构也被重新设计，个人薪酬与科室收入脱钩，通过 " 全员目标年薪制 " 和 " 年薪计算工分制 "，将收入与工作量、医德医风等挂钩，从根本上改变了医院的激励导向。

与此同时，当地把县、乡、村医疗机构整合成 12 家总医院，形成紧密型医共体，实现人、财、物统一管理。医院的职责不仅限于治病，更延伸到辖区居民的整体健康管理。慢病管理、预防接种等公共健康指标，也被纳入绩效考核体系。

十多年过去，改革成效逐渐显现。2025 年 10 月，福建省三明市人民政府副市长张元明介绍：改革以来累计 13 次调整医疗服务价格 10420 项次，增加医疗服务收入 97.31 亿元。2025 年上半年，全市公立医院医疗服务收入占比达 52.09%，药品耗材收入占比持续降至 28.65%。

医生收入也明显提高。2024 年医生平均年薪已经达到了 19.84 万元，较改革前的 5.65 万元有了大幅提升。

这些数字，让三明逐渐成为医疗改革讨论中的一个参照。

政策层面的方向也在不断强化。2017 年的《" 十三五 " 深化医药卫生体制改革规划》中就明确提出，严禁给医务人员设定创收指标，医生薪酬不得与药品、耗材、检查等收入挂钩。2024 年，国务院办公厅再次提出要推广三明经验，深化公立医院薪酬制度改革。

但在医院内部，如何真正落地，仍然存在不少讨论。

不少医生在网上提到一个现实问题：在很多医院里，科室依然存在 " 二次分配 "。科室拿到收入后再分给医生，而具体怎么分，标准并不透明。

还有人质疑，许多三甲医院需要自负盈亏，如果医院收入增长有限，医生薪酬又该从哪里保障？

全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉在今年两会上提出，医生收入必须得到保障，关键是建立一套综合评价体系。他的原则很简单：多劳多得、优劳优得，高技术、高风险应该得到更高回报。

但真正落实起来，事情往往比想象复杂。陈志认为，外科手术就像一个黑匣子，不同医生的操作方式各有不同，很难用一个指标去简单衡量难度。" 哪怕一个三四十分钟的小手术，我也可以讲出很多复杂之处。" 如果评价体系不够清晰，再复杂的绩效设计，也容易重新回到 " 看数量 " 的老路。

在他看来，如果想改变激励方式，或许应该让治疗结果更加透明。" 在保护患者隐私的前提下，整体治疗数据应该被统计和监督。" 比如复发率、远期效果、并发症比例。如果这些数据能被看到，一天做十几台手术和一天做几台手术之间的差别，才可能真正被看见。

童杰的想法则更现实一些。他担心，如果完全实行固定年薪，部分医生可能会失去动力。" 从个人角度讲，我还是希望多劳多得。"

在如何改革这件事上，医生之间并没有统一答案。但有一点正在慢慢形成共识：医院如果不再依赖药品和检查收入，医生也不再被创收指标驱动，那么新的评价方式和运行逻辑就必须被重新建立。

这个过程不会一蹴而就。它需要制度慢慢调整，也需要医院、医生和社会一起适应新的规则。

如果说过去几十年，中国医疗体系一直在寻找 " 如何治好病 " 的答案，那么今天，另一个问题也越来越清晰——怎样让医生安心看病，让医院回到治病救人的位置？

（应受访者要求，文中陈志、童杰为化名）