2021 年 6 月，国内首款 CAR-T（嵌合抗原受体 T 细胞）细胞治疗产品奕凯达获批上市，开启了中国 CAR-T 商业化元年。五年后的今天，这款价格在百万元级别的抗癌药交出了一份特殊的 " 成绩单 "。

近日发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（以下简称白皮书）显示，截至 2025 年第三季度，奕凯达累计惠及患者已突破 1000 位，其中通过保险赔付覆盖的比例超过 50%。这标志着商业健康险已从辅助角色，成长为支撑高值创新药可及性的核心支付力量。

白皮书披露，2025 年中国创新药市场销售规模预计达 1950 亿元。其中，基本医保作为 " 压舱石 "，支出金额约 905 亿元；商业健康险则展现出强劲的增长动能，全年对创新药械的支付规模攀升至 152 亿元，同比增长 23%。

百亿元商保支付能力成型

随着中国创新药产业完成从 " 跟跑 " 到 " 并跑 " 的跨越，如何让 " 天价药 " 变得 " 用得起 "，成为行业发展的关键。白皮书数据显示，2018 至 2025 年，中国新增进入临床阶段的创新药数量占全球近 40%，2025 年这一比例进一步攀升至 47.4%。

在此背景下，构建多元支付体系已成行业共识。上海市医学会会长邬惊雷表示，当前我国卫生费用个人支付比例约 28%，亟需推动国民共享创新药械发展红利。邬惊雷从临床视角强调，创新药械的核心价值体现在三方面：延长生命周期、提升生命品质、降低社会和家庭长期医疗负担。在其看来，创新药械支付需构建多元体系——医保托底、社会适度参与、商业保险的介入。

国家金融监督管理总局数据显示，2025 年我国商业健康险保费规模达 9973 亿元，近十年复合增长率 15.3%，成为仅次于基本医保的重要医疗支付方。

面对创新药械日益迫切的支付需求，商业健康险已用真金白银证明了其在多元支付体系中的核心价值。白皮书披露，2025 年我国商业健康险对创新药械的支付规模达到 152 亿元，同比增长 23%。从支付结构来看，医疗保险支付规模达 82 亿元，占比 53.9%；重疾险支付 70 亿元，占比 46.1%。

以惠民保为代表的医疗保险，一直是创新药械支付的重要力量。不过，从最新报告数据来看，百万医疗险等个人医疗险成为拉动增长的核心引擎，2025 年支付规模达 53 亿元，同比增长约 40%。

白皮书认为，支付增长的动力来源于商业健康险被保险人群中带病体比重逐年提升，健康的投保客群随年龄增长与疾病进展，正逐步转化为创新药械使用者。

药险融合仍有多重堵点

尽管商业健康险已形成百亿元级创新药支付规模，但行业精细化运营短板凸显。白皮书提到，当前商保在目录管理、精算定价、处方流转及数据互通等关键环节仍存明显短板，粗放式发展制约产业协同效能。

产品端，部分商保创新药产品陷入 " 上市即保 " 的误区，缺乏基于临床价值的科学准入评估，定价与保障设计脱离真实用药场景。供给端，创新药进院壁垒、处方外流不畅等现实难题，进一步抬高患者用药获取门槛，削弱保障落地实效。

险企一线理赔人士直言，行业核心痛点集中于处方流转梗阻与服务链条断裂。由于真实世界数据支撑不足，精算定价缺乏科学依据；叠加患者端拿药受阻，不少创新药保险产品陷入 " 空转 " 困境，保障价值难以兑现。

目前，业内已形成共识——创新药多元支付体系已跨越 " 要不要保 " 的意愿阶段，当前核心矛盾转向 " 如何保得好、可持续 " 的能力建设。

" 为实现商业保险与医药产业的深度协同目标，市场主体亟需搭建中立、可监管的商保创新药信息及运营平台。" 白皮书建议，该平台采用数据层、功能层、业务层三层架构，将承担四大核心功能：一是信息共享，实现药品临床数据、市场使用数据与保险理赔数据的互通；二是风险测算与定价辅助，为新兴药械提供精算定价参考；三是统一费用结算，解决药企与多家保司对账分散、结算繁琐的痛点；四是全流程风险管理，对不合理用药、欺诈赔付等行为进行动态监测。

值得一提的是，AI 技术正成为激活药险融合的核心动能。白皮书指出，通过隐私计算、联邦学习破解数据互信与合规壁垒，实现 " 数据可用不可见 "；利用多模态解析与知识图谱，可优化理赔审核效率；通过 AI 辅助被保险人用药个案管理，可破解 TPA 服务产能瓶颈；基于真实世界数据挖掘，还能反哺药企研发与市场策略优化。