来源：金融一线

2026 年 7 月 31 日，由中央财经大学保险学院主办、新浪健康保险研究院协办的 " 商业医疗保险与创新药支付管理研讨会 " 在京举行。来自医保政策研究、商业保险、临床医学、法律实务和高校学术界的专家学者齐聚一堂，围绕商保创新药目录落地、创新药支付结构优化、罕见病多层次保障以及医教研产协同创新等议题展开深入研讨。

基本医保是商业医保支付管理的基础设施，商保必须服从市场规律

与会专家指出，我国的基本医疗保障体系作为公共产品具有天然的正外部性，基本医保在医疗、医药、医保等领域建立的支付结算体系和规制功能，实际上为商业保险提供了全流程的主要风险管理基础，商业保险必须建立在公共医疗管理和医保基础之上才能有效运行。同时，商业保险必须服从市场规律，与创新药相关的差异化产品创新只能由市场主体通过市场机制来实现。商保创新药目录的目标也并非单纯降低创新药价格，而是评估药物纳入目录后保险公司能否节省成本、提升经营价值、实现可持续经营。专家还呼吁，希望基本医保政策保持稳定持续，并尽快打通数据、建立良好的数据基础，扩展保障资金来源，探索成本分摊、风险分摊以及成本内部化的可能措施。

商保创新药目录稳步推进，支付落地仍存多重堵点

与会专家介绍，商保创新药目录的推出基于两大背景：一是促进创新药发展，二是发展商业健康保险。2024 年 7 月，全国 90% 以上的城乡居民统筹地区出现当期赤字，70% 的职工医保统筹地区出现当期赤字，发展商业健康保险成为必然选择。2025 年商保创新药目录纳入肿瘤用药、CAR-T、罕见病用药和阿尔茨海默病用药共 4 类 18 种药品，具有差异性（填补基本医保空白）和适保性（临床获益显著、适应症边界清晰、道德风险较低）两大特点。专家指出，药品的适保性可从获客能力、发病人数可控、临床管理可控和疾病风险可控四个维度评价，不同药品类型约束各有侧重。

在落地进展方面，截至 2026 年 4 月底，全国 1440 家定点药店配备了目录药品，724 家定点医疗机构提供相关服务。各省市配套政策出台及时，全国 31 个省区市和兵团已全部出台配套政策，其中浙江省规定最为完备——明确目录药品不纳入 DRG/DIP 支付范围，可按项目付费。然而，商保创新药目录在支付落地方面扔存在一些核心堵点：DRG/DIP 改革后医疗机构出于费用控制压力不愿使用高价创新药，患者 " 用不上 " 药；折扣落地仅局限于院外支付场景，院内渠道尚无法实现。此外，2025 年版目录于年底发布，各地惠民保和商业健康保险保障责任通常以自然年度为单位调整，存在明显的政策时滞。为此，应推动跨部门协同，形成合力，实现数据共享互通与业务高效协同，确保政策取向一致、执行步调统一。

创新药支付结构 " 三个扛不住 "，核心矛盾是 " 缺分层 "

数据显示，2025 年我国创新药整体市场规模接近 1950 亿元，其中基本医保支付占比约 46.4%，个人自费占比约 45.8%，商业健康保险支付占比仅约 7.8%。与会专家指出，现有支付格局不具备可持续性，集中表现为 " 三个扛不住 "：基本医保基金扛不住、个人扛不住、药企降价也扛不住。核心矛盾不是单纯 " 缺钱 "，而是 " 缺分层 " ——将 " 保大病 " 和 " 保创新 " 过多压在同一套基本医保体系上，中间缺乏基于市场化精算的风险分摊层，商业健康保险尚未有效承担创新药支付风险分担角色。因此，在医保基金收支承压、商业保险资金池有限、天价药风险集中的现实约束下，造成创新药支付困境凸显。提升我国商业健康保险创新药支付能力，不能简单要求保险公司 " 大力发展覆盖创新药的产品 "，而必须重构制度、重构分工、重构风险机制。更优路径是在合理分工基础上推动社保与商保协同共进，形成资金有支持、风险可管控的发展模式，使创新药更好服务健康中国建设和社会公平目标。

关于改革方向，专家提出构建医保商保分层协同机制：基本医保筑牢民生底线，聚焦临床必需、高性价比的大众刚需药，适度退出超高价小众药，引导商保承接；优化目录动态管理，打通院内流转，开放标准化用药数据。同时，商保发挥市场优势，精准承接医保缺口，围绕机制、产品、风控深化改革，明晰保障边界，联动费用分担、风险防控、场景衔接与数据共享，让创新药支付精准适配需求，实现风险可控、保障有力的良性循环。

专家强调，创新药的价值最终必须落地到患者可及。未来应让基本医保守住民生底线，让商业保险承担重要责任，让个人更加理性用药，让慈善和社会救助支撑更多困难群体。通过制度优化、机制创新和协同联动，最终实现 " 新药推得出、患者用得上、支付兜得住、产业走得远 " 的目标。

罕见病支付困境凸显创新药可及性紧迫性

与会专家以纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）为例展示了罕见病患者的诊疗困境。HoFH 患者自出生起即存在 LDL-C 显著升高，可能在儿童期或青少年期发生心肌梗死甚至猝死，较普通人提前近 50 年达到冠心病风险阈值。我国潜在患者约 4000 至 6000 例，但诊断率不足 5%，死亡患者平均年龄约 19 岁。在欧美发达国家的临床应用表明，洛美他派作为不依赖 LDL 受体通路的口服降脂药，联合常规治疗后可使患者 LDL-C 进一步下降约 50% 至 60%，主要不良心血管事件风险相对降低超过 65%，预期寿命有望延长 11 年以上。专家强调，早期筛查、尽早诊断、持续降脂达标以及提高创新药可及性是改善患者预后的关键。

圆桌热议：支付管理多方协同的路径与挑战

在圆桌讨论环节，与会专家围绕支付管理四大议题展开热烈讨论。

商保创新药支付的现实路径。有专家指出，惠民保作为支付载体可持续性有限，企业团体健康险尤其是央国企团体客户可能成为新方向。创新药责任不宜单独销售，应通过 " 常慢病用药支付 + 院外药品服务 + 创新药责任嵌入 " 的组合嵌入团体保障。数据显示，2024 年至 2025 年百万医疗险对创新药的支付增长了 40%，从 28 亿元增至 40 多亿元，而惠民保和团体医疗保险的支付则持平。企业补充医疗保险应从传统 " 票据报销 " 模式转向 " 药品支付 " 和 " 健康管理 " 模式。

商保在创新药上市早期的支付补充价值。专家指出，从创新药获批上市到被医保覆盖存在时间窗口，商保可从时间可及性和预算水平可及性两个维度发挥补充作用，将支付与疗效挂钩，推动更高水平的价值购买，形成 " 商保早期支持创新药孵化、医保后期扩面 " 的良性循环。

数据是支付管理协同的基础支撑。多位专家强调，创新药支付面临的不确定性、预算冲击预测、疗效付费标准等问题，很大程度上与数据不足有关。建议探索基于数据支持的 " 有条件准入 " 或 " 周期性评估 " 机制，保险公司可在药品上市后给予阶段性准入，根据真实世界数据动态调整支付规则。也有专家指出，医疗数据具有明显正外部性，需要公共部门牵头推动数据基础设施建设，当前不同主体之间存在 " 不愿给、不能给、不敢给 " 的顾虑，必须建立基本信任和规则基础。

罕见病支付保障的边界与出路。有专家指出罕见病保障仅靠商保难以达到目标，社保应发挥举足轻重的作用，可通过大数法则和专病服务包两种模式探索保险化空间。但也有专家警示，以 HoFH 为例，洛美他派在美国年治疗费用约 30 万美元，即便压缩到十分之一对各地医保仍是沉重负担，几十个患者就能将惠民保资金池击穿，必然导致死亡螺旋。同时有专家提出，罕见病患者是人类进化史上的殉道者，在有药可治的情况下，其治疗成本理应由全民分担，因此，覆盖全民的基本医保应承担起罕见病患者的保障责任和风险管理职责，商业保险应从多层次保障的角度加以补充保障，在具有普惠性质的保险产品中应摒弃 " 罕见病 " 一刀切的思维，而应积极探索推行 " 按疗效付费 "、" 年度赔付封顶 " 等风险共担机制，降低罕见病患者的治疗负担。有法律实务专家指出，当前保险条款中将 " 遗传性疾病 "" 先天性疾病 " 作为概括性除外约定，这类宽泛表述极易引发投保人与保险人之间的理解分歧，导致保险公司在实务中不合理拒赔的现象时有发生，建议将罕见病、先天性疾病用列举法逐一列明，避免条款效力认定存在重大不确定性。，此外，有专家表示，与其在后端承担天价治疗费用，不如在前端产检阶段对高危人群进行强制筛查。还有专家建议将 " 防筛诊治康管 " 全流程纳入保障范畴，提高参保意愿和资金池规模。

通过此次会议，与会专家凝聚了共识：创新药支付不能简单追求 " 全覆盖、高报销 "，核心在于推动社保与商保分层协同，让基本医保保民生、商业保险保创新，各归其位、各尽其责。商业保险参与创新药支付既不能照搬他国经验，也不能脱离实际承担超出制度能力的责任，需要在产品结构优化、风险共担机制建设和公共数据基础设施建设等方面系统推进。此次研讨会的召开，为构建多层次医疗保障支付格局、提升创新药可及性提供了有益的思路与参考。