现代快报讯 社会医疗保险事关公共利益，任何人都不能从中获取额外利益。但南通一对母女却钻医保漏洞，明明是因交通事故受伤，却虚构事实、隐瞒真相，在住院治疗时谎称 " 自己在家自行摔倒受伤 "，从而骗取医疗保险金。7 月 17 日，现代快报记者了解到，近日，经南通市崇川区检察院提起公诉，一起诈骗医疗保险金的案件中的两名被告人因犯诈骗罪被判处刑罚。两人被判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，分别并处罚金。

据介绍，王某甲现年 70 岁，女儿王某乙 49 岁，母女俩家住江苏省南通市。2017 年，王某甲骑自行车时，与他人驾驶的电动自行车发生交通事故，当场摔倒，手腕和腿部两处骨折。事故发生后， 双方自行协商解决该起事故，达成 3 万元的赔偿协议，并向交警队申请结案。事故当天，王某甲被送至医院救治。治疗过程中，被告人王某甲拿到肇事者 3 万元的赔偿。

之后，王某甲自行转院至南通市另一家医院治疗。转院后，为自身不承担医疗费用，王某甲明知交通事故不好用医保支付，仍然向医生隐瞒自己骨折是交通事故造成，谎称是在家自行摔伤；在办理入院手续时，王某乙替王某甲在医保外伤审批表中作出虚假承诺，" 外伤系个人原因所致，与任何人、单位无关，不涉及工伤、斗殴、酗酒、自残或者第三方赔偿等，若情况不实，愿意退赔一切损失并承担法律责任。"

经过二十余天的住院治疗后，王某甲出院。出院结算时，共发生医疗费用 56995.61 元，其中 37846.42 元为医疗保险金支付。

2018 年，南通医疗保险基金管理中心接到群众举报，随即展开调查，发现王某甲、王某乙二人有诈骗医疗保险金嫌疑，将案件移送至司法机关处理。

2020 年 6 月，王某甲和王某乙被南通市崇川区检察院以涉嫌诈骗罪提起公诉。检察机关指控，母女俩通过医保报销骗取医疗保险金共计人民币 37846.42 元，构成诈骗罪。

发生交通事故受伤住院，能不能使用医疗保险金支付医疗费用？这个问题既关乎个人健康权益，也涉及法律规定。检察官援引《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定解释，" 应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。"

本案中，被告人明知自己受伤是交通事故所致，存在第三人责任，根据《社会保险法》的规定，不属于医保支付的范围，却在就医结算时隐瞒受伤原因，导致自己的行为构成犯罪。

据检察官介绍，2014 年我国将社保欺诈的行为入刑，骗取社保的行为将以诈骗罪论处。根据刑法解释的规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险或者其他社会保障待遇的，属于刑法第 266 条诈骗罪中规定的诈骗公私财物的行为。检察官提醒广大参保人员，应依法享受医保待遇，切勿贪图小利，以身试法。

通讯员 李优琪 葛明亮 现代快报 +/ 南京记者 严君臣