3 月 5 日，黔南州医疗保障工作会在都匀市召开。记者从会上获悉：" 十三五 " 以来，黔南州医疗保障制度体系建设取得重大突破，参保覆盖范围不断扩大，仅 2020 年实现全州参加基本医疗保险 395.77 万人，医保基金总收入 42.78 亿元 , 基金总支出 35.49 亿元，基本医疗保险参保人数比 2016 年增加 28.49 万人、基金收入增加 16.58 亿元；保障待遇稳步提升，职工医保政策范围内报销比达到 85% 左右；城乡居民医保政策范围内报销比达到 70% 左右。管理机制更加健全，医疗保障政策的落地执行不断增强，医保在三医联动中的基础性、引导性作用不断强化。特别是医疗保障制度改革深入推进，大病保障水平逐步提高，城乡居民高血压、糖尿病等慢病逐步纳入门诊保障，药品耗材降价明显，服务便民程度得到提升，异地住院垫资、跑腿报销问题症结逐步解决，参保群众的满意度获得感明显增强。

2020 年，黔南医保系统坚持一手抓疫情防控，一手抓脱贫攻坚和医疗保障各项工作落实，成效显著、成果丰硕。晒出的成绩单关键词如下：

一是精准打赢医保扶贫攻坚战。实现全州建档立卡贫困人口 92.83 万人（除合理化原因未参保 1.5 万人外）参保全覆盖，实现应保尽保。严格落实资助参保政策，为贫困人口资助参保资金 1.2 亿元，实现应助尽助。实现贫困人口三重医疗保障全覆盖，全年贫困人口看病就医报销受益共计 213.57 万人次，报销资金计 7.01 亿元，实现应享尽享。

二是助力打赢疫情防控阻击战。密集推出医保基金预付、救治费用先行垫付等一系列疫情防控政策。放宽特殊疾病门诊购药量限制，将国家诊疗方案中非目录内药品和诊疗项目动态纳入医保支付，对全州范围内所需的挂网药品和高值耗材开通绿色通道，确保临床用药需求。向全州 13 家定点救治医疗机构拨付 2600 万元，实行先救治后结算，缓解医疗机构垫付压力，解决群众后顾之忧。及时新增 " 新型冠状病毒核酸检测 " 项目，参保人员的发热门诊和住院核酸检测费用，由医保基金和财政资金按 8:2 比例分担，截止目前，全州新冠核酸检测 18.5 万人，医保基金报销 1873.5 万元。扎实做好 " 六稳 " 工作，全面落实 " 六保 " 任务，对企业和灵活就业人员实行减征缓缴，全州 5846 家参保企业和 3567 名灵活就业人员享受减半征收待遇，分别减负 8919 万元和 284.29 万元，72 家参保企业享受缓缴金额共计 468.44 万元。

三是打好医保基金监管组合拳。通过基金总额预算管理，完善基金监督检查机制，搭建医保智能监控系统，严控医疗机构费用不合理增长，逐步建立合理就医秩序，切实用好人民群众 " 救命钱 "，守护医保基金 " 安全线 "。全年共检查定点医药机构 1810 家，暂停医保定点资格 19 家，解除医保定点资格 1 家，约谈 154 家，限期整改 493 家，通报批评 344 家，追回医保基金 1597.64 万元，扣罚违约金 1494.64 万元；搭建医保智能监控系统，将医保基金监管从事后监管向事前、事中监管延伸，由人工抽单式审查向系统自动全覆盖审查转变，实现医保基金使用全环节、全流程、全方位监控。系统上线运行 5 个月，事前事中拦截疑似违规金额 702.42 万元，事后审核扣减违规金额 435.54 万元，进一步规范了医疗服务行为，有效避免了医保基金不合理支出。

四是深化医药服务供给侧改革。继续扩大医用耗材带量采购范围。在 2019 年全省率先开展高值医用耗材带量采购的基础上，继续开展骨科脊柱类、关节类和血液净化类高值医用耗材带量采购，平均降幅 65.3%、70.5%、41.1%，每年节约医疗费用 9000 万元左右，实现患者、医院、企业、政府 " 四赢 "。全面抓好国家、省集采药品耗材落地使用。组织属地定点医疗机构在集采平台做好药品耗材采购工作，推动国家集采的 112 个品种 162 个品规落地使用，保障国家和省级联盟带量采购的冠脉支架、冠脉球囊、人工晶体有效落地。同时，通过议价对短缺、价格倒挂无法保障供应的药品进行增补，731 个药品品规议价成功，其中 676 个品规价格实现下降或持平，使全州药品目录从 6166 个增补到 6897 个，进一步满足临床用药需求。建立医保基金直接结算机制，在全省创新建立医保基金与企业直接结算机制，全年实现医保基金与企业直接结算 4.02 亿元，回款周期显著缩短至 30 天左右，有效降低企业运营成本，确保基层用药及时配送。

五是创新医保支付方式改革。逐步建立起与黔南经济发展水平和医保支付能力相适应的医保支付方式，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率。推进多元复合式支付方式改革，推行西医按病种付费由 149 种扩大到 250 种、重性精神疾病按床日付费，实现以按病种、按人头和按床日付费等多种付费方式相结合的医保支付方式组合。探索开展中医支付方式改革。对 19 种中医优势病种进行按病种付费改革，完成中医优势病种定额结算 297 例，成为省级试点地区，促进了黔南特色中医和民族医药发展。以福泉市为试点探索开展紧密型医共体总额付费改革。建立 " 总额预算、结余留用、合理超支分担 " 的打包支付机制，激励医共体内部形成顺畅的转诊机制，促使优质医疗资源下沉，规范医疗机构诊疗行为，严控不合理医疗费用增长，提高医保基金使用效率。取消门诊封顶线限制。在全省率先取消城乡居民医保年度门诊封顶线 400 元的限制，引导门诊病人到基层医疗机构有序就医，住院和门诊基金支出保持在 7:3 的合理区间，有效避免了小病大治。优化基层门诊支付方式改革。按照 " 总额预算，包干使用 " 的原则，将基层医疗卫生机构一般诊疗费总额预算标准从 15 元 / 人调整为 20 元 / 人，进一步增加基层医务人员劳务所得，助推分级诊疗有效下沉。

六是提升医保公共服务能力。大力深化 " 放管服 " 改革，通过以优化服务、窗口打造、能力提升为发力点，持续推进医疗保障系统行风建设，全面提升医保服务水平。经办服务再优化，重新调整全州医疗保障系统政务服务事项清单和服务指南，简化申报材料，取消 16 项证明。积极推进 " 互联网 + 医疗保险惠民服务 " 经办管理模式，实现医保服务 " 线上、线下 " 深度融合，90.7% 的经办事项实现 " 网上办 "" 掌上办 "。服务窗口再打造。多形式开展 " 好差评 " 评价工作，强化群众监督。开通 12393 医保服务热线，搭建医保 " 连心桥 "，为民服务 " 不打烊 "。全年共完成参保人员异地就医直接结算 28.34 万人次，结算金额 7.82 亿元，即时结算 3.74 亿元。能力素质再提升。通过各类业务培训和多形式岗位练兵，不断提升经办队伍能力素质，在各地政务服务中心组织的党员示范岗、红旗窗口、服务之星、微笑之星、满意度评价活动中，全州各级医保窗口累计获得荣誉称号 153 人次。

据了解，2020 年，黔南成为全国第二批医保扶贫工作经验，医保支付和医药服务供给侧改革得到省、州领导和国家、省医保局领导的高度肯定。高值医用耗材带量采购获评为全州创新项目一等奖和全州优秀改革案例，医保基金与企业直接结算获评为全州创新项目一等奖。

贵阳晚报 +/ZAKER 黔南

编辑 彭钥嘉 / 编审 段筠 / 签发 蒲谋