为进一步强化南山区卫生健康系统在保基本、强基层、促健康等方面的功能定位，提高基层医疗服务能力，加快构建优质高效的整合型医疗服务体系，南山区医疗集团总部切实推进集团总部与所属社康机构的一体化运营，健全上下贯通的分工协作机制，优化以健康为中心的服务流程，构建了完善的双向转诊制度，并加快完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，实现了慢性病患者以及其他需要进行病情随访、康复照护的病人全部转回社康机构。

优化服务流程 实施双向转诊一体化

据了解，按照医院社康医疗服务流程一体化、病人双向转诊一体化的 " 双一体化 " 要求，区医疗集团积极主动完善集团总部与社康机构之间的双向转诊制度，明确集团总部相关职能部门、临床科室以及社康机构的双向转诊工作职责、工作要求，理顺服务流程，理清病人在医院和社康机构之间的费用转接关系，确定转诊衔接和管理部门，完善转诊信息系统，将集团总部相关职能部门、临床科室、社康机构落实双向转诊制度情况纳入绩效考核和薪酬分配。

同时，南山区医疗集团严格落实双向转诊责任制。对住院后需要转回社康定期门诊复诊的慢性病患者以及其他需要进行病情随访、康复照护的病人，由医院临床科室与社康机构建立转诊责任制。社康机构对上转病人实行全科医生负责制，由全科医生对上转病人的住院治疗情况进行跟踪，并负责患者下转后的后续病情随访、康复照护等服务衔接安排。临床科室对下转病人实行主管医生负责制，由主管医生牵头制定康复和连续性治疗方案，并与社康机构的全科医生团队做好服务对接。此外，还加强了双向转诊培训。

此外，南山区医疗集团还严格明确病人双向转诊的基本原则、转接诊机构之间的责任、患者的安全管理要求、转接诊服务流程、转接诊服务规范等，将双向转诊制度和工作规范纳入住院医师规范化培训、全科医生转岗培训、医生继续教育教材；定期对医务人员开展双向转诊专题培训，让他们重点掌握双向转诊管理办法和工作规范，熟悉集团总部以及全市相关专科专家特长，为患者提供高效、便捷的转诊服务。

▲义工指导排队缴费市民下载社康通。

畅通转诊渠道 一切以居民健康为导向

记者还了解到，南山区医疗集团及时加强电子健康档案建档工作。通过电子病历系统与居民电子健康档案数据的对接，实现了医生工作站可调阅居民电子健康档案。集团总部和社康机构均建立了以居民健康为导向的服务流程，通过设置诊前服务区、导医台等方式，负责宣传、发动和协助居民建立健康档案、首诊测血压和血糖、建立 " 老高糖 " 健康管理专案。

同时，南山区医疗集团总部还协同社康机构开展健康档案建档、家庭医生签约、基本公共卫生、双向转诊、远程诊疗和临床技能培训等服务；全面推广 " 电子健康卡 "，对于需要转诊的病人，医院和社康机构通过开具转诊单等方式告知转诊流程和注意事项，逐步通过扫描 " 电子健康卡 " 转诊，对于社康机构上转的病人，逐步推行凭 " 电子健康卡 " 在医院全科医学门诊、相应专科门诊或住院部扫码登记，直接办理入院手续，实行优先接诊、优先住院；建立健全优先检查制度，为社康机构提供优先预约医学影像检查服务。

对于需要下转社康机构的住院病人，医院与其沟通后，直接或通过全科医学门诊将其转入社康机构，方便对病人进行连续性、系统性、综合性医疗照护和健康管理，打通双向转诊信息流。

明确组织架构 积极构建社康 " 四个共同体 "

南山区医疗集团总部党委书记陈渊青告诉记者，集团还积极创新健全医院双向转诊组织架构。强化对集团总部、社康机构的统一领导、统一管理，优化集团总部和社康机构资源配置，协调医院社康构建 " 四个共同体 "。

据陈渊青介绍，集团明确一名分管领导统筹领导集团全科医学体系建设、加强社康机构建设与管理，推进医院全科医学门诊建设，健全双向转诊制度，完善家庭医生服务制度，推进医防融合、医养融合、体医融合发展。

同时，认真建立双向转诊激励约束机制。将落实医院与社康机构双向转诊工作纳入三级医院和基层医疗集团绩效考核评价体系；将发展完善社区健康服务等作为医院各科室的共同责任，明确医院与社康机构在构建医院社康一体化服务体系中的责任和任务，建立医院社康一体化的绩效考核和薪酬分配体系。

再就是发挥家庭医生团队作用。陈渊青告诉记者，集团总部依托社康机构和家庭医生团队，组织医院各临床科室参与家庭医生服务，通过组建家庭医生微信群等方式，为签约对象做好健康咨询、基本公共卫生服务提醒、双向转诊和医院健康服务项目宣传推广等工作；同时增加便民惠民措施，完善激励机制，调动医务人员和签约对象的积极性。

记者还了解到，南山区医疗集团总部还切实加强社康经费使用管理。加强基本公共卫生、家庭医生等专项经费使用管理，建立健全财务专账，确保专款专用；基本公共卫生、家庭医生服务经费可统筹用于集团总部各相关职能部门、临床科室、社康机构开展居民电子健康档案建档、家庭医生签约、双向转诊等基本公共卫生、家庭医生服务等工作。

深圳晚报记者 王雅萍 通讯员 雷雁凌