在 4 月 26 日召开的甘肃省医疗保障基金监管工作新闻发布会上，省公安厅刑侦局副局长刘戟、省卫健委体改处副处长李硕分别就公安机关在办理欺诈骗保犯罪案件时有哪些常见的违法行为，以及省卫健委在规范医疗服务行为方面采取的有效措施作出解析。

刘戟介绍，医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织骗取医保基金行为，涉嫌构成犯罪的，依法由公安机关办理。具体分参保个人违法情形和定点医药机构违法情形。

参保个人主要违法情形分两种，第一种是个人以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益，造成医疗保障基金损失的。第二种是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

定点医药机构主要违法情形也有两种，第一种是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目。第二种是以骗取医疗保障基金为目的，分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或其他非法利益，将超范围医药费用纳入医保基金结算，盗刷医保凭证非法获利。

作为基金监管成员单位，省卫生健康委主动依法履行部门职责，完善纠建并举的管理体系，强化医疗服务行业秩序监管，努力提升医疗服务规范化水平，为基金监管做出应有贡献。李硕表示，去年以来，共监督检查医疗机构 406 家，检查过程中对存在问题的医疗机构下达了卫生监督意见书，责令限期整改 24 家，违规行为均进行了立案查处，共处罚医疗机构 26 家。

省卫健委切实落实三医联动，协调推进医疗服务价格和薪酬制度改革，监督指导公立医院落实好药品和耗材集中带量采购和使用。加强抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物的使用情况监测，鼓励优先选用国家医保谈判或招标采购的药品、耗材，强化用药管理，提高用药规范化水平，激发和调动医务人员工作积极性。加大监督力度，指导医疗机构严格处方审核和处方点评。进一步推动检查检验结果互认，在确保医疗质量、医疗安全前提下，落实互认医院名单动态调整机制，实现二级以上医院（含中医院、妇幼保健院）检查检验结果互认全覆盖。深入开展大型医院巡查，从机构管理、财务运行、质量安全等各领域实现全流程的以查促改。

兰州日报社全媒体记者 刘晓芳

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