新快报讯 日前，心血管领域创新药物多立维氯吡格雷阿司匹林片（以下简称多立维）由北京大学第一医院心血管内科霍勇主任、中山大学附属第一医院心血管内科廖新学主任等专家在北上广开出首张处方，这标志着我国心血管疾病患者正式迎来全新的治疗选择。

急性冠脉综合征抗血小板治疗存在诸多问题

廖新学表示，冠心病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征。急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）､非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），主要临床表现为胸部或胸部周边的疼痛、心悸、呼吸困难等。他指出，因为 " 三高 " 人群对急性冠脉综合征知晓率、治疗率、达标率低，急性段冠脉综合征的病人越来越多。

治疗方面，中国和国外 ACS 诊疗指南一致推荐，所有 ACS 患者均应接受抗血小板治疗，使用两种抗血小板药物的双联抗血小板疗法（DAPT）更是冠心病尤其是 ACS 患者的治疗基石。然而，抗血小板治疗不足是我国目前急性冠脉综合征治疗存在的问题。

霍勇指出，目前在我国的临床实践中，抗血小板治疗存在的问题包括：一方面，患者药物依从性不佳，而高风险人群过早停用 DAPT 治疗会增加不良事件的风险；另一方面，东亚 ACS 患者人群较西方患者人群出血风险更高，其中，ACS 患者接受经皮冠状动脉介入治疗后，消化道出血是最常见出血类型。因此，临床亟需更加切实有效的手段助力解决抗血小板治疗的困境。

据指南、共识结合病人情况，决定抗血小板治疗时长

廖新学表示，对急性冠脉综合征的病人来说，血运的重建是最重要的，但非血运重建的治疗也是基石。紧急血运重建最重要还是紧急 PCI 血管再通，边远地方没有放支架条件的，就采用溶栓治疗；非血运重建治疗，例如双联的抗血小板治疗、强化降脂治疗，部分病人还要用 ACEI、ARB 等血管、心脏保护的药，以及钡制剂药物。其中抗血小板治疗，是治疗急性冠脉综合征一定要做的。

具体来说，抗血小板治疗首剂是用负荷剂量，比如用阿司匹林 300mg、氯吡格雷 300-600 毫克，这是血管再通的非药物治疗所需；第二天开就用常规剂量，如阿司匹林 100 毫克、氯吡格雷 75 毫克，大部分病人按此剂量用一年。" 医生还会根据病人的缺血风险和出血风险，来决定这个疗程是半年还是一年，或者更长时间。" 廖新学称，用药每 3 个月、半年、一年，还要再次评估缺血和出血风险，来决定疗程。作为医生，要根据指南、共识，结合病人情况，来决定病人双抗治疗的时间。

病人要按照双联抗血小板治疗一年，并且把低密度肪蛋白胆固醇降到 1.4mmol/L 以内，比基线下降 50%，要有病人能够耐受剂量的 ARB 或 ACEI 或 R0，同时心率要控制在 50-60 次 / 分，长期按此治疗的话，心血管事件的发生就会少，再次的心肌梗死或因为心脏导致的死亡或脑卒中及其他的心血管病的发生就会减少很多，病人能长期无症状生存。如果缺血风险高、出血风险低的病人，双抗治疗可能还要更长时间如 1-3 年。

廖新学认为，冠心病、急性冠脉综合征多数是由血压、血脂、血糖没控制好，生活方式不健康等因素导致的。因此，除了非血运重建的二级预防治疗外，病人良好的生活方式也很重要，包括定期复查、合理膳食，少吃内脏、不要吃太咸；适量运动，每天走 1 万步；戒烟限酒；心理平衡，不要太把自己当病人；定期按照医生定的方案规律用药。

单片复方制剂有助提高病人用药依从性

" 医生最担心的是，病人不把二级预防当回事，药物比较多，不能按照医生定的方案去治疗。" 廖新学认为，少吃一点药，两药变成一片药，例如多立维就是氯吡格雷 75 毫克、阿司匹林 100 毫克做成的单片复方制剂。" 对病人来说，吃一片药比两片药好，如果一片药能够控制好病情，病人的依从性就能够增加 20%。" 并且这些药物尽量是一天一次。如阿司匹林、氯吡格雷单片复方制剂加上他汀、依折麦布等药一天一次，ARB 一天一次，钡制剂用缓释片一天一次，病人的依从性也会提高。据了解，多立维采用创新 "Tab in tab"（片中片）剂型，可使阿司匹林缓慢释放并快速起效，减少胃肠道不良反应，更适用于东亚患者人群。而且每日只需一片，餐前餐后均可服用，在简化治疗方案的同时减少患者用药负担，更能满足患者需求，进而提高患者的治疗依从性。

病人擅自停药风险大，须提高病人正确认识

有的病人服药期间感觉良好、无不适就擅自停药。廖新学表示，我国做了一个急性冠脉综合征双抗治疗的调查，发现临床上能够坚持双抗治疗 3 个月的病人只有 34.5%，坚持双抗治疗 1 年的只有 19.4%。然而无论国内外指南，都说明这些病人都要阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗一年。

通常这些病人没坚持治疗，一是因为感觉无不适，不需要吃药、看医生，二是认为抗血小板、降脂药物有毒性，认为对心、肝、肾、胃肠道都有影响，无不适就停掉。实际上，已经是急性冠脉综合征的病人都是超高危病人，很容易复发和再住院，也很容易猝死。不好好贯彻治疗，再次住院或突然不行，都是常见的事。" 更多地让病人使用单片复方制剂，包括抗血小板、降血压、降脂的单片复方制剂，都对提高病人的依从性非常重要，同时也要让病人认识到坚持治疗的必要性。" 廖新学指出，进一步提高药物的可及性，让药物进入医保，让病人更愿意用药，也是提高规范诊疗的重要一环。

采写：新快报记者 梁瑜