一

徐某某、丁某某等人骗保案

● 经查，2017 年 3 月开始，徐某某（男）、丁某某等 5 人在利用定点药房、门诊部的资格套取的医保专项基金，共计 45 万余元。依据《中华人民共和国刑法》，法院判决徐某某（男）犯诈骗罪，处有期徒刑十年，并处罚金人民币六万元；丁某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币四万元；潘某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年九个月，缓刑二年，并处罚金人民币一万元；徐某某（女）犯诈骗罪，判处有期徒刑一年九个月，缓刑二年，并处罚金人民币一万元；蒋某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币一万元。

依据《江阴市医疗保险定点零售药店服务协议》《江阴市医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定，江阴市医保部门对于涉案的五家定点医药机构取消其医保定点资格，所骗取的医保基金 45 万余元全部予以追回。

二

无锡市朝阳医药连锁有限公司下属门店串换药品案

● 经查，2022 年 8 月至 2022 年 10 月期间，无锡朝阳医药连锁有限公司安镇店等八家门店存在将非医保目录内用品串换为医保目录内药品进行结算，涉及违规费用 3839.7 元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《无锡市医疗保障定点零售药店服务协议（试行）》，无锡市医保部门作出如下：1. 追回违法违规使用的医保基金 3839.7 元，处以造成医保基金损失金额 1 倍罚款 3839.7 元；2. 解除涉案的八家门店医保服务协议，取消医保定点资格；3. 认定八家门店为一般失信行为，将失信信息报送至 " 信用无锡 " 网站予以公开。

三

常州国大和润药房连锁有限公司无锡古运五爱店违规使用医保基金案

● 经查，2023 年 1 月 8 日常州国大五爱药店存在使用参保人的医疗保障凭证结算葵花籽油、牛奶、蛋白粉的违规行为，涉及金额 356 元。无锡市医保中心作出如下处理：（1）追回医保费用 356 元；（2）解除该药店医保服务协议，取消其医保定点资格。

四

无锡市天佑大药房有限公司违规使用医保基金案

●经核查，2023 年 1 月 7 日天佑大药房存在使用参保人的医疗保障凭证结算木耳、蛋白粉的违规行为，涉及金额 506 元。无锡市医保中心作出如下处理：（1）追回医保费用 506 元；（2）解除该药店医保服务协议，取消其医保定点资格。

五

无锡市正泽堂大药房有限公司违规使用医保基金案

● 经核查，2023 年 1 月 7 日正泽堂大药房存在使用参保人的社保卡划卡结算保健食品氨基酸口服液的违规行为，涉及金额 396 元。无锡市医保中心作出如下处理：（1）追回医保费用 396 元；（2）解除该药店医保服务协议，取消其医保定点资格。

六

无锡爱尔眼科医院违规使用医保基金案

● 经无锡市医保中心病历检查日常稽核发现，无锡爱尔眼科医院 2022 年 10-12 月存在非三焦晶体植入绝对适应症不合理治疗的违规情形，涉及违规金额 24900 元。无锡市医保中心作出处理：追回违规费用 24900 元，并责令缴纳一倍违约金 24900 元，共计 49800 元。

七

无锡依康护理院违规使用医保基金案

● 经无锡市医保中心病历检查日常稽核发现，无锡依康护理院 2022 年 10-12 月存在氧气吸入项目过度治疗的情形，涉及违规金额 4500 元。无锡市医保中心作出处理：追回违规费用 4500 元，并责令缴纳一倍违约金 4500 元，共计 9000 元。

八

无锡靖海护理院违规使用医保基金案

● 经无锡市医保中心病历检查日常稽核发现，无锡靖海护理院 2022 年 10-12 月存在氧气吸入超标准收费的违规情形，涉及违规金额 2232 元。无锡市医保中心作出处理：追回违规费用 2232 元，并责令缴纳一倍违约金 2232 元，共计 4464 元。

九

江阴德美嘉妇儿医院违规使用医保基金案

● 江阴市医疗保险基金管理中心在 2023 年一季度日常检查中发现，江阴德美嘉妇儿医院在 2022 年 6 月、7 月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用 41343.5 元，并责令缴纳一倍违约金 41343.5 元，共计 82687 元。

十

江阴澄西医院违规使用医保基金案

● 江阴市医疗保险基金管理中心在 2023 年一季度日常检查中发现，江阴澄西医院在 2022 年 1-7 月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用 160860.08 元，并责令缴纳一倍违约金 160860.08 元，共计 321720.16 元。

十一

江阴峭岐医院违规使用医保基金案

● 江阴市医疗保险基金管理中心在 2023 年一季度日常检查中发现，江阴峭岐医院在 2022 年 6 月、9-11 月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用 16567.03 元，并责令缴纳一倍违约金 16567.03 元，共计 33134.06 元。

十二

江阴南闸医院违规使用医保基金案

● 江阴市医疗保险基金管理中心在 2023 年一季度日常检查中发现，江阴南闸医院在 2022 年 1-6 月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用 14501.75 元，并责令缴纳一倍违约金 14501.75 元，共计 29003.5 元。

十三

江阴市祝塘社区卫生服务中心违规使用医保基金案

● 江阴市医疗保险基金管理中心在 2023 年一季度日常检查中发现，江阴市祝塘社区卫生服务中心在 2022 年 1-6 月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用 9240.54 元，并责令缴纳一倍违约金 9240.54 元，共计 18481.08 元。

十四

江阴开泰医院违规使用医保基金案

● 江阴市医疗保险基金管理中心在 2023 年一季度日常检查中发现，江阴开泰医院在 2022 年 1-6 月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用 33973.1 元，并责令缴纳一倍违约金 33973.1 元，共计 67946.2 元。

十五

江阴璜土医院违规使用医保基金案

● 江阴市医疗保险基金管理中心在 2023 年一季度日常检查中发现，江阴璜土医院在 2022 年 1-6 月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用 38881.82 元，并责令缴纳一倍违约金 38881.82 元，共计 77763.64 元。

十六

江阴临港医院违规使用医保基金案

江阴市医疗保险基金管理中心在 2023 年一季度日常检查中发现，江阴临港医院在 2022 年 1-6 月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用 93969.18 元，并责令缴纳一倍违约金 93969.18 元，共计 187938.36 元。

十七

江阴博医家康复医院违规使用医保基金案

● 江阴市医疗保险基金管理中心在 2023 年一季度日常检查中发现，江阴博医家康复医院在 2022 年 1-7 月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用 53172.83 元，并责令缴纳一倍违约金 53172.83 元，共计 106345.66 元。

十八

江阴惠友骨科医院违规使用医保基金案

● 江阴市医疗保险基金管理中心在 2023 年一季度日常检查中发现，江阴惠友骨科医院在 2022 年 1-7 月病例审核中存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理住院等违规行为。江阴市医疗保险基金管理中心作出处理：追回违规费用 18163.39 元，并责令缴纳一倍违约金 18163.39 元，共计 36326.78 元。

十九

宜兴九如城康复医院违规使用医保基金案

● 经查，宜兴九如城康复医院 2020 年和 2021 年部分住院病历存在超标准收费、不规范治疗等问题。宜兴市医保中心作出处理：（1）追回违规费用并责令缴纳违约金，共计 160165.22 元；（2）扣除年度考核分。

二十

宜兴市肿瘤医院违规使用医保基金案

● 经查，宜兴市肿瘤医院 2021 年度部分住院病历存在过度检查、辅助用药不规范等问题。宜兴市医保中心作出处理：（1）追回违规费用并责令缴纳违约金，共计 32333.06 元；（2）扣除年度考核分。

来源：无锡医保