为增强全市基层医疗卫生机构家庭医生团队的凝聚力和战斗力，勇于创新实践，发挥好自身的专业特长和优势，不断提升家庭医生服务专业素养和服务质效，加强与签约居民的粘合度和满意度，让家庭医生成为居民信赖的朋友和健康管家。9 月 19 日至 20 日，南京市 " 十强 " 家庭医生团队评选活动拉开了帷幕。

△南京市 " 十强 " 家庭医生团队现场颁奖

活动开展 2 个月以来，在全市 132 家社区卫生服务中心（卫生院）形成比、学、赶、帮、超的良好氛围，呈现全市基层卫生队伍蓬勃生机和活力。通过能力测试、风采展示等自荐、区级遴选，最终 25 个家庭医生团队成功晋级市级评选。

活动聘请了南京地区三级医院、省（市）疾控中心日常参与并指导基层医疗卫生机构家庭医生团队建设的 9 位书记或科主任、主任医师专家担任评委，各区分管主任担任大众评委；各基层医疗卫生机构选派了观摩代表，共计 190 人参加此次评选活动。

△南京市 " 优秀 " 家庭医生团队现场颁奖

活动现场，参评家庭医生团队激烈比拼，不仅展示自身风采，还代表了全市 1380 个家庭医生团队的整体实力和服务形象。玄武区兰园社区卫生服务中心陈璐滢家庭医生团队等十个家庭医生团队脱颖而出，获得南京市 " 十强 " 家庭医生团队；栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心第四家庭医生团队等十五个家庭医生团队获得南京市 " 优秀 " 家庭医生团队。他们是 " 谋民生健康福祉，补民生健康短板 " 开出的基层卫生优异之花，瓣瓣不同，却瓣瓣同心，选拔出了一批能力强、水平高、态度优、口碑佳的家庭医生团队。

△南京市 " 优秀 " 家庭医生团队现场颁奖

组织全市开展 " 十强 " 家庭医生团队评选活动旨在为各区、各基层医疗卫生机构搭建家庭医生团队服务做法和经验相互交流学习借鉴的平台，通过发挥领头羊的示范表率作用，加快推进全市家庭医生签约服务高质量发展，做好居民健康和医保控费的双重守门人。

组建团队，提供 " 全 + 专 " 医防融合服务

目前，全市基层医疗卫生机构在岗工作人员 13525 人，其中家庭医生 5807 人；组建家庭医生签约服务团队 1380 个，由家庭医生、社区护士、公共卫生医师、康复治疗师、药师等组成，有针对性地引入心理咨询师、营养师、健康管理师、有专业资质的志愿者、社会工作者、网格员等，提供 " 全 + 专 " 医防融合服务，满足居民个性化、多元化的健康需求。

△玄武区兰园社区卫生服务中心陈璐滢家庭医生团队现场展示

陈璐滢于 2012 年成为玄武区兰园社区卫生服务中心的一名全科医生，2013 年组建了陈璐滢家庭医生团队，目前团队签约居民 1366 人。

70 多岁的徐阿姨在兰园中心门诊看病后对陈璐滢副主任医师业务能力非常认可，当场签订了家庭医生服务协议。某天夜里她的爱人血压居高不下，阿姨很着急给陈主任打电话，经过仔细询问病情、指导调整用药后，叔叔血压逐渐平稳。之后夫妻俩对陈主任团队信任有加，叔叔手术后出门不方便，团队还为叔叔建立了家庭病床。夫妻俩对团队评价：" 家庭医生对我们病情了解，细致、负责，水平也高，看病不跑其他地方，就相信你们。" 现老两口出国与子女团聚，但和陈主任像朋友一样相处，还在微信上联系互动，咨询医疗和用药问题。在陈璐滢看来，" 家庭医生能做到让患者持续满意、长期信任，并且与居民成为朋友，是很有价值的一件事。"

△栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心高质量慢性病健康管理团队现场展示

8 月某天凌晨 2:30，一条低血糖警报短信将睡梦中的许丽惊醒。许丽是栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心标准化慢性病管理家庭医生团队的团队长，这条提示短信来自和她们团队签约的王叔叔，王叔叔出现了低血糖，如果不及时处理，严重时可能导致昏迷。许丽立即拨打了患者王叔叔的电话，指导他如何正确处理低血糖，直到他的血糖回到了安全范围内，才安心入睡。事后，王叔叔特意到中心感谢团队：" 我和老伴能有你们这样的家庭医生朋友太幸福了，目前送了你们 3 面锦旗，以后继续每年赠送一面锦旗。"

这是家庭医生签约服务的场景。家庭医生签约服务团队作为人民的健康守护者，肩负着重要的责任和使命，在基层首诊、健康管理、疾病预防和治疗、双向转诊等方面发挥着重要的作用。许丽坦言，" 家庭医生签约服务不是一阵子，而是我们要一辈子踏踏实实为居民做好服务。"

双向转诊，构建家门口的 " 医靠 "

头晕的李叔叔多次至三甲医院就诊，没有明显效果，鼓楼区幕府山社区卫生服务中心的朱黎华家庭医生随访时得知这一情况，根据症状考虑 " 耳石症 "，为他预约了南医大二附院神经内科耳石症方面的张瑾主任，通过手法复位，解决了眩晕问题。自此，李叔叔成为支持团队服务管理工作的志愿宣传员。

△秦淮区大光路社区卫生服务中心沈芳芳家庭医生团队现场展示

全市依托医联（共）体协作载体，引导二、三级医院 652 人专家或中级及以上职称人员下沉家庭医生团队参加服务，在基层医疗卫生机构开设专家工作室 109 个、联合病房 62 个，提升医生服务水平，保障团队履约服务质量。朱黎华家庭医生团队是南京市分级诊疗建设的一个缩影。

秦淮区大光路的郭爷爷最近的血压很高，这一情况引起他的家庭医生沈芳芳的重视，详细询问病史后沈医生建议郭爷爷到三级医院住院治疗，并联系了中大医院内分泌科。住院期间发现郭爷爷颈动脉血管狭窄超过了 75%，需要行颈动脉支架植入治疗，术后郭爷爷血压平稳后回家接续康复服务。通过家庭医生专业的知识和上下联动，双向转诊的机制，铸就守卫健康的城墙，守护着辖区居民的安康。

数智赋能，拓展 " 互联网 + 签约服务 "

各区建成家庭医生签约服务信息系统或相关功能模块，家庭医生开展线上签约、改签、续约、维护健康档案履约服务记录、健康咨询解答等服务功能。在医联（共）体框架下，依托互联网技术，打造影像心电和远程会诊、慢病智能监测和一体化管理平台、云药房、5G 移动家庭医生服务车等，方便签约居民就近服务或取药，提高优质医疗资源利用效率，提升家庭医生医防融合服务能力。创新线上申请、线下服务的 " 互联网 +" 服务模式，经家庭医生评估后，为出院患者或罹患疾病且行动不便的签约对象提供术后换药、伤口护理、PICC 维护、输液港维护、母婴护理、更换尿管、气管切开护理、造口护理、新生儿黄疸测定、居家保留灌肠、静脉采血等上门服务，有效满足了居民居家康复护理需求。

江北新区盘城街道的范先生通过 " 互联网 +" 申请家庭病床服务，居家就能享受到家庭医生团队定期巡诊、上门康复等个性化康复治疗服务。截至 2023 年上半年，全市 95 家社区卫生服务中心（卫生院）建立家庭病床 9045 张，提供适宜的上门医疗卫生服务。

通讯员 唐萃彤 权修闸 吴月华 现代快报 + 记者 刘峻

（通讯员供图 校对 张红霞 编辑 周冬梅）