吕大叔（化名）今年 55 岁，在铁矿、石材厂工作多年，长期从事体力劳动，曾于当地诊断尘肺，虽然体型消瘦，但平时自我感觉身体情况良好。却不想一场持续了一个多月的咳嗽很快进展成重症肺炎，进而出现急性呼吸窘迫综合征，险些要了他的命。

幸好在西安医学院第一附属医院经过重症医学科、呼吸与危重症医学科的接力救治，他的肺部感染得以有效控制，氧合改善，赢得了与死神的赛跑。

PART . 01

一个多月前，吕大叔出现咳嗽咳痰，以为是普通感冒，自己也没重视。直到半个月前开始发热、胸闷、气短，才前往当地医院治疗。不料辗转多家医院治疗效果却不好，复查胸部 CT 提示肺部感染进行性加重，并出现了 " 大白肺 "，严重影响到气体交换，出现呼吸衰竭，诊断为重度呼吸窘迫综合征。他的氧合非常差，病情凶险，如果不能得到及时有效的治疗，病情将迅速进展而死亡。而当地医院的治疗手段已无法遏制住这来势汹汹的病情，吕大叔的家人商议后做出决定，转往西安医学院第一附属医院重症医学科为他去争取一线生机。

白

肺

PART . 02

重症医学科主任周晶查看患者后表示，吕大叔的年龄不算很大，目前诊断为重症肺炎、重度急性呼吸窘迫综合征，根据监测动脉血气分析及无创机械通气参数，评估无创呼吸机失败风险极高，已处于呼吸窘迫征（危重型），疾病迁延时间较长，感染造成严重消耗，发生重度营养不良，长期缺氧导致多脏器功能衰竭状态一触即发，当下救治过程的每一秒都是在跟死神抢时间。更重要的是，发病以来病原学尚未明确，都是经验性抗感染治疗，考虑现在情况需要精细化管理，及时、精准地评估病情并治疗。

吕大叔入住重症医学科后，医生立即为其完善了气管镜引导下行气管插管接呼吸机辅助通气，充分呼吸支持下快速完成支气管镜下深部吸痰、肺泡灌洗等，送检微生物实验室检查明确病原学，并在评估血流动力学尚且稳定情况下给予气管插管俯卧位通气治疗。

电阻抗断层成像

俯卧位通气

但患者肺部感染较重、双肺实变明显，气管插管机械通气后氧合改善有限，而且出现了二氧化碳储留。病情进展到这个阶段可以说是极度凶险，按照指南推荐可以启动 VV-ECMO 支持治疗。周晶主任立即组织医护团队讨论 ECMO 实施指征、时机，并制定方案。经过沟通，其家属表示考虑患者病情及结合家庭情况，暂时不考虑接受 ECMO 治疗。

因此，重症医学科团队继续为吕大叔施行俯卧位通气治疗，在床旁守护随时观察通气参数及生命体征，实施肺保护通气策略、肺复张等措施。同时，还采用 EIT（电阻抗断层成像）技术动态监测肺通气及血液灌注情况，及时指导呼吸机参数调整、俯卧位通气、肺康复治疗。联合吸入一氧化氮（NO）治疗，来选择性扩张肺部血管改善通气 / 血流比例，减少 ARDS 相关肺泡上皮及血管内皮损伤，降低呼吸机相关并发症。与此同时，病原体检验结果回报提示，支原体、曲霉菌感染，团队又调整了药物治疗方案，并给予积极精准抗感染、加强营养支持、保护脏器功能等对症支持治疗。

PART . 03

在重症医学科全体医护人员坚持不懈的努力下，吕大叔的氧合一天天改善，复查胸片也逐渐好转，" 大白肺 " 逐渐淡化，影像上成片的白色变成一个个散在的白色斑块，又逐渐缩成一个个白点，那代表着生机的黑色区域越来越多。

此时吕大叔气管插管已一周，入院时的病原学提示已经继发曲霉菌感染，呼吸机参数虽已下调，但氧合指数仅仅 100mmHg 多一点，肺部感染还需要进一步控制，损伤的肺泡还需要进一步修复，周晶主任查房分析患者目前状态，考虑到为了减少呼吸机相关感染并发症，降低镇痛镇静深度早期启动肺康复治疗等，建议患者接受气管切开机械通气支持治疗。主管医生与患者家属商议后，征得家属的充分认可和同意为吕大叔做了气管切开，并指导其加强康复锻炼。

经过后续巩固治疗，复查胸部 CT 提示双下肺已复张，肺部感染明显好转，1 周后氧合指数上升至 260mmHg，逐渐进行间断脱离呼吸机锻炼，期间给予气管切开喉罩吸氧，患者能自主咳痰，精神状态明显改善。待其进一步耐受后，又过渡为鼻导管吸氧。整个脱机的过程吕大叔都配合得非常完美，并且自主咳痰能力恢复良好。

医生尝试着给他封堵气切套管，并加上语音阀，此时治疗近半个月以来吕大叔终于能开口说话了！他说自己感觉气短症状比入院时改善得非常明显。脱机试验通过后，医生便为其拔除气切套管，封堵了气切口，吕大叔也恢复了正常说话交流。

吕大叔恢复顺利，达到转出 ICU 的指标，可返回当地医院继续康复治疗，但家属考虑回当地路途较远担心病情波动，周晶主任综合考虑患者病情及家属的顾虑，建议其转至呼吸与危重症医学科巩固康复及抗感染治疗，并表示此阶段家属的陪伴和鼓励更有利于患者进一步康复。

家属感激地表示，当初吕大叔病情危重，生命危在旦夕，转来我院重症医学科是为了争取一线生机，在这里，医护人员们的努力把这一线希望努力变成了现实。

落花人独立

Falling flowers

吕大叔在呼吸与危重症医学科康复几天后，现在已经平稳出院啦。

来源 / 西安医学院第一附属医院