" 每次整理理赔材料都要跑好几趟医院 "、" 还得将材料归类一遍一遍上传 "、" 看不懂保险条款不知道可以赔多少 "… 在传统理赔场景中 , 用户往往面临多重挑战。一方面提交材料过于繁杂 , 整理耗时耗力 , 另一方面保险条款中的专业术语与治疗病程的底层逻辑让非专业人士望而却步。

这些困扰数百万患者的保险理赔难题 , 如今迎来了破局之道。2025 年 4 月 29 日 , 镁信健康基于 mind42.ai 大模型平台 ,正式推出镁信健康医疗支付领域的首个 AI 智能体—— ClaimMaster, 直击传统理赔场景中 " 材料处理低效、病程分析粗放、条款解析滞后 " 三大核心痛点 , 为特药理赔按下 " 加速键 "。

核心功能一

智采 : 繁杂资料一键上传 , 让资料整理告别 " 手工时代 "

此前 , 用户理赔过程需要自行分类医疗发票、处方、病历等十余种材料 , 漏传、错传频发 , 不仅操作繁琐、耗时耗力 , 且易因信息录入错误导致材料退回 , 影响理赔效率和体验。

对此 ,ClaimMaster 创新性地引入多模态解析引擎 , 打破传统理赔资料处理的局限 , 实现高效精准的资料采集与转化 , 为后续理赔处理提供坚实的数据基础 :

一键上传自动分类 : 用户仅需一键批量上传全类型影像文件 ,ClaimMaster 可在数秒内完成资料自动分类和结构化归档 ; 针对模糊、倾斜等非标准影像 , 可自动进行识别并矫正 ; 针对缺失的材料 , 可实时预警并引导用户一键补材。

知识图谱智能交互 : 基于知识库规则自动校验材料合规性 ( 如发票真伪、病历完整性 ) 并通过影像 OCR 识别与知识图谱动态关联 , 将识别结果与知识库实时匹配 , 实现从影像到数据的智能转化。

核心功能二

智控 : 智能风控全链布防 , 让风险隐患无处遁形

传统商保理赔风控高度依赖人工经验 , 存在规则滞后、审核盲区等痛点 , 虚假材料、异常费用、既往症隐瞒等风险难以及时识别 ," 骗保 " 行为频发。

ClaimMaster 创新性构建多维度智能风控体系 , 将深度学习、大数据分析与行业规则深度融合 , 打造贯穿理赔全流程的动态防御网 , 实现 " 早识别、早预警、早拦截 ", 让风险隐患无处遁形 :

反欺诈风控 : 针对发票伪造 / 红冲退票、伪造医疗材料、同日多次或多地就诊等高风险场景 , 通过拆解保险条款、产品方案及特约免责条款 , 生成精细化风控规则 , 并持续根据理赔数据动态微调优化。例如 , 对医疗材料的真伪识别 , 可深入分析材料格式、内容逻辑等特征 , 精准识别伪造痕迹 ; 对异常就诊行为 , 通过大数据分析定位风险点 , 及时预警可疑案件。

发票验真 : 依托与国家财政税务数据的无缝对接 , 支持对电子发票增值税 ( 普票 / 专票 ) 、非税医疗发票 ( 门诊 / 住院 ) 进行全类型票据验真。系统自动核验发票的各项要素 , 快速准确判断发票真伪 , 有效防范虚假发票导致的理赔风险。

既往症识别 : 通过对被保险人健康数据的深度分析 , 结合保险风控规则 , 智能判断被保险人是否存在隐瞒既往症投保的情况 , 为保险业务的健康发展提供有力保障。

费用风控 : 结合被保险人的疾病诊断与治疗方案 , 精准分析每一项理赔费用的合理性 , 例如 , 通过比对实际用药与标准治疗方案 , 快速识别超适应症用药、高价药滥用等异常情况 , 并实时发出预警 , 为理赔审核提供科学依据。

核心功能三

智算 : 可视化医学病程链匹配保险条款解读 , 实现 " 看的见 看的懂 算的精 赔的准 "

在传统核赔模式下 , 用户提交的材料多为碎片化信息 , 难以全面呈现病程演进全貌 , 致使保险公司只能依赖事后追溯来验证疗效、判断费用合理性 , 理赔争议时有发生。此外 , 患者在面对复杂专业的保险条款和药品说明时 , 由于缺乏临床医学与保险知识 , 难以理解诊疗路径与赔付逻辑的关联 , 导致理赔预期管理偏差 , 削弱商业健康险在用户中的信任基础。

ClaimMaster 依托 Deepseek 自然语言处理能力及完善的专业知识库 , 化身既懂保险又懂医药的 " 智能理赔专家 ", 不仅能将复杂的医学逻辑转化为可视化的医学病程链 , 还可实现对复杂的保险条款、药品适应症、理赔须知等的速读、解析 , 输出智能审核结果 , 让保险公司和用户都能 " 看的见、看的懂、算的精、赔的准 "。

" 看的见 看的懂 " 的医学病程链 :ClaimMaster 覆盖 500+ 特药适应症与临床路径 , 通过整合用户就医的时间轴、用药记录、疗效指标等数据 , 对治疗过程进行建模 , 将复杂的医学逻辑转化为动态三维病程链 , 支持穿透式查看各治疗阶段的用药方案、检验指标与疗效关联性 , 自动生成可视化医学病程图谱 , 动态呈现治疗进展 , 让复杂的医学病程一目了然。

" 算的精 赔的准 " 的理赔条款 :ClaimMaster 可在秒级时间内拆解复杂保险条款 , 输出通俗易懂的解读内容。并且依据患者实际就医逻辑 , 结合免赔额、赔付比例等保险理赔规则进行交叉验证 , 智能输出理赔结果 , 既帮助用户明晰理赔逻辑 , 又助力保险公司精准核算理赔金额 , 有效避免理赔争议。

核心功能四

智付 :" 智能管家 " 式服务 , 实现特药一码直付 就医即理赔

用户端来看 , 在传统理赔流程中 , 用户往往面临先行垫付医疗费用的压力 , 不仅经济负担沉重 , 还需自行整理和提交繁杂的理赔材料。一旦材料不完整或信息有误 , 更是面临多次往返补充、修正的繁琐过程 , 严重影响理赔时效性和用户体验。依托一码直付 ™ 平台 ,ClaimMaster 深度融合 AI 智能审核与全场景医疗网络 , 重构理赔支付链路实现 " 就医即理赔 " 的无缝闭环。

镁信健康创新研发中心负责人陈良表示 ,"ClaimMaster 的本质是通过技术穿透医疗与保险的数据壁垒 , 让风险防控从‘事后堵漏’转向‘事前预判’。通过构建‘医学 + 保险’双核知识体系 , 我们让 AI 既读懂 CT 报告上的医学影像 , 也理解保险条款里的专业术语 , 真正实现理赔服务的‘双向奔赴’ "。

作为 mind42.ai 平台的首款智能体 ,ClaimMaster 以「智采、智控、智算、智付」四大核心能力 , 重新定义商保理赔服务标准——从材料提交的 " 自动化 "、风险管控的 " 智能化 ", 到理赔计算的 " 精准化 "、支付结算的 " 无感化 ", 击穿传统理赔流程的堵点与断点 , 让商保从 " 事后报销 " 走向 " 服务前置 ", 真正成为用户健康管理的关键支撑。