死亡让我们越来越困惑了

耶罗尼米斯 · 博斯（Hieronymous Bosch）的《死亡与吝啬鬼》细节，约 1485-1490 年。© National Gallery of Art, Samuel H. Kress Collection

利维坦按：

" 在死亡面前，人人平等 "，这句话如果指的是在必死性上，那么毫无疑问是正确的。不过，正如本文中所探讨的那样，如果将死亡视为一种复杂而可变的过程，富人可以通过维持生命系统来放缓这一过程，进而占据大量医疗资源，这是否是某种医学伦理的困境呢？

医学伦理上的困境还不止于此。在围绕如何定义 " 死亡 " 的问题上，即便从心肺死亡认定过渡到脑死亡认定，这里面依然有如何厘清 " 意识 " 和 " 反应 " 的重要区别。这背后隐藏的问题看似简单实则异常复杂：我们是怎么知道 / 判断另一个人是有意识的？

如今医学界用 " 最小意识 "（minimally conscious）来描述那些偶尔醒来、有部分意识的患者，这些患者表现出不稳定的意识迹象，他们有时能遵循一个简单的指令，有时可能又不能。但事到如今，我们仍然在喋喋不休地争论，到底谁有意识谁没有意识。

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吉莫 · 博尔吉金（Jimo Borjigin）从未打算研究死亡。早在 2010 年代中期，这位密歇根大学医学院的意识研究者原本专注于昼夜节律研究，也就是那种调节人类每日身体、心理与行为状态的内部循环。博尔吉金说，昼夜生理钟仍然是个 " 黑箱 "，因此，为了研究它，她和她的团队开发了一个自动化系统，用于持续监测大鼠体内调节昼夜节律的神经递质。

在这项研究过程中，科学家们持续追踪这些动物的状态长达数周之久，博尔吉金开始注意到一些异常现象。研究期间有几只大鼠在监测中死亡，而每当它们的心脏停止跳动时，传感器就会记录到一种强烈且出人意料的血清素激增现象，这种激增持续时间长达 30 秒 [ 1 ] 。在人类中，血清素功能紊乱与强烈的幻觉有关，但博尔吉金无法理解这一现象在大鼠死亡过程中的意义。作为一位严谨的科学家，她开始翻阅已有文献。

" 我原以为关于死亡过程的知识我们已经了解得差不多了，但当我去查证这种血清素激增现象时，什么都找不到，" 她说，" 而当我进一步研究关于死亡的文献时，我震惊地发现，我们对于这个每个人都会经历的现象，实际上知之甚少。"

这一经历促使博尔吉金转变研究方向，如今她致力于探索意识与死亡、濒死体验之间的关系。2023 年，她与同事们发表了一项颇具争议的发现：人类就像她研究的大鼠一样，在临终之际也会出现大脑活动的剧烈变化。

研究团队监测了四位被撤除生命维持设备的昏迷病人，在其中两位身上，他们记录到了伽马波活动的激增。伽马波是脑电波中最快的一种，通常出现在高度专注或解决问题时；而这一波动出现在与梦境、视觉幻觉和意识改变状态有关的脑区。

" 在我看来，这表明在我们通常不会察觉的状态下，大脑中可能仍存在某种隐秘的意识。如果这是真的，那我们确实需要重新审视‘死亡’的定义。"

尸体在死亡后数小时乃至数天内，往往仍处于可逆状态。

尽管博尔吉金承认自己的研究仍属初步阶段，但她的观察（以及其他类似研究）说明：生命与死亡之间的界限正变得越来越模糊，而科学对于这个关键事件的理解仍然任重道远。随着科技进步使研究人员能更深入地研究死亡（包括现在可以使用所谓 " 活体尸体 " 进行研究的技术手段），也催生出一系列新颖却常常引发争议的讨论——关于死亡的本质，它的生物学与社会基础，以及现行法律定义是否真的与现代医学标准相符。

" 目前我们处在一个略显紧张的阶段：我们有多种不同方式可以认定一个人已经死亡，而这些方式之间并不总是相互一致。我们有法律上的定义，有医学上的定义，还有社会定义与多种宗教诠释，" 纽约州立大学上州医学中心的神经伦理学家 L · 西德 · M · 约翰逊（L. Syd M. Johnson）说，" 这是一个令人惊讶地复杂的问题，但这也恰恰说明，现在是一个特别值得我们认真思考这个问题的时代。"

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在许多文化中，生命与其说依附于肉体，不如说寄托于无形的灵魂，因此，死亡问题长期以来一直是宗教代表的事务。在 18 世纪中叶，西方宗教所采用的早期死亡定义是：灵魂离开身体之时即为死亡。直到大约一个世纪后，第一种生物学意义上的死亡定义才在医学文本中出现。

1873 年，英国毒理学家兼医学作家阿尔弗雷德 · 斯温 · 泰勒（Alfred Swaine Taylor）在其著作《医学法学手册》（Manual of Medical Jurisprudence）中，首次将死亡描述为 " 心跳和呼吸的停止 "。这个所谓的 " 心肺死亡观 " 主导了随后一个世纪的科学认知，至今也仍是医生宣告死亡最常采用的标准。

但随着医学进展，包括心肺复苏术、器官移植等干预手段的出现，以及呼吸机、除颤仪等新技术的应用，这一定义也变得越来越模糊。曾经会因溺水或心脏骤停而死亡的人，如今可能被救回，接受器官移植，甚至可以通过人工方式维持循环功能。许多科学家如今主张，死亡更应被视作一种复杂而可变的过程，在合适的护理条件下，它有时甚至是可逆的。

" 不可逆性只是医疗手段缺乏的一个反映，而我们正在不断研发更多的手段，" 纽约大学朗格尼医学中心的心脏骤停的临床医生山姆 · 帕尼亚（Sam Parnia）说，" 我们现在认为死亡是一个连续的过程，而尸体在死亡后数小时乃至数天内，往往仍处于可逆状态。"

神经科学作为一个新兴学科的出现，更进一步推动了人们对死亡的重新思考。1968 年，哈佛大学成立一个委员会，意在建立一种以神经标准为基础的死亡定义。在最终报告中，该委员会将死亡部分描述为 " 不可逆的昏迷 "，并将这一术语与今天所谓的 " 脑死亡 " 几乎等同使用 [ 2 ] 。

并非所有人都接受这种做法 [ 3 ] ，一位研究者甚至称这一建议从一开始就是 " 生物伦理学家的梦魇 " [ 4 ] 。当时，何时停止生命维持治疗的问题并没有与何时认定一个人已经死亡的问题区分开来。该委员会主席、哈佛麻醉学家亨利 · 比彻（Henry Beecher）曾在报告中提到这样一种设想：未来医院中会有大批 " 无望清醒 " 的病人占据宝贵床位、消耗巨大资源。与此同时，也有人担心过早宣告死亡可能只是为了尽快启动器官捐献程序。

这张照片展示了左侧脑部血管造影，显示有血流；右侧脑部没有血流，就像脑死亡患者那样。© Sparkman Media

1981 年，《统一死亡认定法》（UDDA）的通过，部分争议得以平息 [ 5 ] 。UDDA 是美国的一项示范性法律，旨在帮助各州制定统一的死亡政策。UDDA 试图调和心肺死亡观与脑死亡观，将死亡定义为心跳与呼吸功能的不可逆终止，或整个大脑（包括脑干）功能的不可逆终止。之所以强调脑干，是因为它控制着呼吸、心跳、血压等基本自动功能。由此，UDDA 所采用的 " 全脑死亡 " 模型也就有别于只关注意识的 " 高级脑死亡 " 模型。

今天，医疗专业人员在宣告一个人死亡时，仍依照 UDDA 的标准进行。这也标志着随之而来的法律、社会和临床流程的启动，包括器官捐献、哀悼仪式及遗产处理等。

斯坦福大学生物医学伦理中心主任大卫 · 马格纳斯（David Magnus）指出，过去 40 年来，UDDA 在整体上 " 非常成功地实现了其目标 "。"UDDA 是一项惊人成功的政策——每年有数千万人去世，而我们并不会经常围绕他们是否真的死亡发生争议，这都得益于这些标准的存在，" 他说，" 但话虽如此，越来越多的人感觉到：法律文本中的表述与临床实践中的具体操作之间，存在不匹配的地方，因此，我们又开始重新审视这些定义。"

关于如何定义死亡，很多争论源于缺乏一致的测试标准，即，我们该用哪些方式来验证死亡是否真正发生，同时也涉及哲学层面：我们应在多大程度上将哲学因素纳入医学或法律判断？

例如，自 UDDA 颁布以来，研究人员发现，下丘脑（一个调节食欲、睡眠和激素分泌的脑区）往往在死亡后仍能继续运行一段时间。这种现象之所以存在，是因为下丘脑的供血路径与大脑其他部分不同。尽管大部分脑区依靠颈动脉供血，但下丘脑还可通过名为 " 威利氏环 "（Circle of Willis）的动脉网获得血流。

脑血管造影显示的椎基底动脉和后脑血液循环前 / 后供血情况，以及威利氏环及其一条供应血管的后视图。© Sparkman Media

医学界普遍认为：下丘脑的活动并不能证明某人仍然存活，但有医生建议应在死亡判定中加入对该区域的额外测试。若采纳这一提议，就需对 UDDA 的内容进行修订——尤其是对 " 整个大脑功能终止 " 这一表述的修改。

波兰克拉科夫雅盖隆大学的生物伦理学家彼奥特 · 诺瓦克（Piotr Nowak）指出，过去几十年中，已有多个案例表明，法律对于临床死亡的模糊规定可能导致混乱。其中许多争议围绕 " 意识 " 的存在——而这在当前尚未有一套明确的医学检测体系。

最著名的案例之一是贾希 · 麦克马斯（Jahi McMath）。2013 年，这位 13 岁的加州女孩在扁桃体切除术后出现并发症，被宣告脑死亡。但其家人拒绝接受这一宣判，决定继续维持其生命支持系统。在接下来的 4 年中，麦克马斯不仅继续发育，进入青春期，还似乎表现出一些反应性行为，如轻微的动作变化和心率波动。最终，她于 2018 年死于肝功能衰竭。

麦克马斯的经历，呼应了其他一些案例：有些人在长时间被判定为脑死亡后恢复意识；而动物研究也表明，在猪死亡数小时后，大脑的某些功能仍可被部分恢复 [ 6 ] 。" 很显然，我们对自身意识的理解仍极不完善，而这种无知，正在使得我们的医疗与政策选择变得更加困难。" 诺瓦克说。

随着医学领域不断发展，特别是一些临床创新以及它们所揭示的人脑特性，越来越多的生物伦理学家、医学专家、法律人士、倡导团体代表及其他相关人士开始聚集起来，重新思考 " 大脑死亡 " 究竟意味着什么。其中有一个名为 " 世界脑死亡项目 "（World Brain Death Project）的组织正致力于建立一个国际化的脑死亡判断框架 [ 7 ] ；在美国，一组专家于 2021 年召开会议，评估《统一死亡认定法》是否需要更新。该小组虽然一致认为有必要修订该法案，但未能就具体内容达成统一共识，因此这项法律至今仍保持原样。

尽管如此，参与会议的马格纳斯指出，这些讨论依然富有成果，它汇聚了众多关注死亡及其定义问题的顶尖思想者。马格纳斯本人也在会议中提出了一个名为 " 神经 - 呼吸概念 "（neuro-respiratory concept）的新定义 [ 8 ] 。他指出，这一标准可以帮助澄清当前的一些困惑。依据该标准，如果一个人因脑部受伤导致 " 意识能力、自然自主呼吸能力以及脑干反射功能的永久丧失 "，就可以被宣告死亡。马格纳斯表示，这种措辞与目前医学专业人员所使用的最常见死亡判定标准更加一致。

他补充道，如今这类讨论尤为重要，因为近年来围绕 " 脑死亡人体 " 进行的各种医学实验——从器官移植到药物输送等领域的成功尝试——已将这一问题重新带回公众视野。例如，2016 年，一家名为 Bioquark 的公司宣布了一项颇具争议的计划，拟通过向新近去世患者的大脑注入干细胞及其他物质，试图再生神经元。

尽管该公司的尝试最终未获成功，但其中一位原始参与医生仍将该方向的研究延续至今，截至去年，他已在约 30 具尸体上进行了类似实验。2024 年，一项新的尝试成功将一具猪肝移植至一位 " 活体尸体 " 体内（获得了临床上死亡者家属的许可），该器官在体内正常运作了十天后被取出。

" 我们当然有医学和法律方面的理由，去制定一个至少大多数人都能接受的标准化死亡定义，但还有一个伦理上的理由——这关系到我们如何与病患家庭以及公众进行沟通，" 马格纳斯说，" 当你身处这样一个充满张力的领域时，定义上的模糊会导致许多道德抉择变得灰色而难以捍卫。"

也有人认为，对于 " 死亡何时真正发生 " 这件事的模糊与不确定，反而可能最终让我们对这个过程及其转变获得新的认知，而这些认知是原本看不到的。

德克萨斯州圣安东尼奥三一大学哲学教授史蒂文 · 卢珀（Steven Luper）表示，目前一种愈发流行的观点认为，死亡的时刻——这个可能是最为个体化的经验——应由每个人自行决定，并通过家属、宗教人士或临终陪护者等途径进行表达。" 设定统一标准的初衷是为了帮助医学和法律领域的实践，" 他说，" 但也有人认为，这样的理由并不足以剥夺人们的自由权利。相反，有人主张我们应允许每一个人根据自己的个人叙事与世界观来定义死亡。"

与此同时，越来越多的研究人员希望将科学视角引入那些传统上被视为哲学范畴的辩论，尤其是关于意识的问题。意识与生命、身份、死亡三者密不可分。制约这类研究的一个障碍是：我们目前仍缺乏可靠的意识衡量指标。帕尼亚指出，现在仍没有确凿证据表明意识就是由大脑产生的。" 我们至今无法解释，为什么一个脑细胞会产生一个思想，" 他说。

在 2023 年发表的一项大型多中心研究中 [ 9 ] ，帕尼亚及其同事分析了患者在心脏骤停期间的大脑活动模式——包括 δ 波、θ 波和 α 波，这些脑波共同影响大脑活性和不同的觉醒状态。帕尼亚认为，心脏骤停在生物学上 " 与死亡无异 "。研究结果显示，意识和觉察可能在心脏停止跳动后一小时内仍然存在。此外，研究团队使用脑电图（EEG）检测到的脑波模式，或许已成为首批能持续衡量意识状态的可靠生物标记。

比利时列日大学昏迷科学小组的神经科学家夏洛特 · 马蒂亚尔（Charlotte Martial）也对死亡研究充满兴趣，尤其关注人在一些潜在有意识但表面无反应的状态下所能提供的线索，比如接受全身麻醉或经历心脏骤停时的状态。她指出，这类经历可作为一种 " 替代窗口 "，帮助我们在实验室环境中研究死亡临近时的意识状态，而不再完全依赖数量有限的临床个案。目前，马蒂亚尔正在研究迷幻药引发的体验是否也可以扮演类似角色，通过诱发与濒死体验相似的意识状态，让受试者将经历内容分享给科学家 [ 10 ] 。

" 医学已经为脑死亡设定了判定标准，但我们至今尚未真正了解个体在这一过程中的主观体验。" 马蒂亚尔指出，发展出一套可用于研究濒死体验的经验方法，有助于科学家更深入理解 " 意识 " 与 " 反应性 " 之间的区别——而这将进一步影响我们对于 " 死亡 " 的临床认知。

博尔吉金最初在实验鼠临终时发现大脑可能进入另一种状态，这个发现至今仍激励着她继续深入探索。她目前的一个工作假设是：也许我们低估了大脑在死亡过程中的主动参与度。但推动她的研究并不容易，她和其他研究人员依然面临经费短缺以及大众对他们研究目的和本质的诸多误解。死亡仍然是一个充满争议、难以界定的过程。

尽管如此，理解我们在生命最后时刻、跨越生死边界时到底经历了什么，无疑是一个值得探寻的课题。" 即便我们自己仍未能完全理解其中的奥秘，" 博尔吉金说，" 但对我而言，这无疑是一件值得深究的事。"

参考文献：

[ 1 ] www.pnas.org/doi/full/10.1073/pnas.1308285110

[ 2 ] jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/340177

[ 3 ] onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hast.943

[ 4 ] link.springer.com/article/10.1007/s12028-018-0579-8

[ 5 ] www.uniformlaws.org/committees/community-home?CommunityKey=155faf5d-03c2-4027-99ba-ee4c99019d6c

[ 6 ] www.nature.com/articles/s41586-019-1099-1

[ 7 ] jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2769149

[ 8 ] www.neurology.org/doi/10.1212/wnl.0000000000200024