作为基本医保的补充，自 2020 年以来，城市定制型商业医疗保险（简称 " 惠民保 "）在全国多地迅速铺开。在不同地区，" 惠民保 " 叫法不同，如 " 京惠保 "" 沪惠保 "" 惠桂保 "" 爱民保 " 等等，多数产品不限投保人的年龄、职业与健康状况、可带病投保，每年保费在 59 元至 299 元之间。

作为一款政府主导、商业保险公司承保的普惠型医疗保险，" 惠民保 " 因其价格便宜、保障额度高、投保门槛低等优势，一经推出就迅速覆盖全国。截至 2023 年，全国 30 个省份共推出 193 款产品，累计参保人次达 1.68 亿。

然而，火热发展的背后，" 惠民保 " 也产生了不少新问题。由于各地经济水平、医保基础、居民年龄结构及政府支持力度差异，近年来，多地 " 惠民保 " 参保率增速放缓，部分呈现下降态势，甚至陷入 " 死亡螺旋 " 的困境（即高风险人群集中参保、低风险人群退出，导致保费上升的恶性循环）。

" 普惠性 " 与 " 可持续性 " 如何兼顾？央视网《锋面》栏目邀请南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来进行解读。

央视网《锋面》记者：" 惠民保 " 作为 " 社商融合 " 的创新产品，您认为它在多层次医疗保障体系中扮演了什么角色？

朱铭来：" 惠民保 " 本质上是一种商业保险产品，但在多层次医疗保障体系中，它起到了桥梁或 " 试验田 " 的作用。具体来说，它尝试在社保和商保之间建立有效衔接，既打破了传统商业保险只针对健康人群的 " 掐尖 " 战略（即只保中高收入、身体健康的人）；也为医保无法覆盖的高额医疗费用提供了一个补充托底。

它的公益属性主要体现在三个方面：第一，政府支持，例如允许通过医保个人账户购买、提供参保背书；第二，定价需合理，不单纯追求低价，而是控制盈利率，避免成为暴利产品，理想状态是收支相抵、略有盈余。第三，保障范围应覆盖所有人，不分健康状况，这对保险公司是挑战，但这正是惠民的核心。

央视网《锋面》记者：" 惠民保 " 作为一种公益属性较强的保险产品，它与我国基本医疗保险有哪些主要差异？

朱铭来：首先，基本医保的定位是覆盖大病和小病，为全民提供基础医疗保障，相当于一个 " 兜底 " 保障；在基本医保已承担大部分医疗费用赔付的基础上，惠民保主要针对特殊人群的大病风险和高额医疗费用开支，起到补充作用。此外，基本医保具有强制性或半强制性，而惠民保则属于自愿参保性质，不具有强制属性。

央视网《锋面》记者：南开大学 2024 年发布的《惠民保发展模式研究报告》显示，2023 年 " 惠民保 " 参保人次达 1.68 亿，但增速已趋缓。您如何评价这一发展轨迹？背后存在哪些原因？

朱铭来：以 2024 年底的数据为准，目前 " 惠民保 " 的参保人数约为 1.8 亿人，但确实存在增速放缓的情况，主要有几方面原因：首先，公众对 " 惠民保 " 的认知仍处于熟悉阶段。许多普通民众并不了解这一产品的具体内容，而政府作为监管方，不宜强制推行。

其次，各地政府的支持力度不同。以浙江省为例，" 浙丽保 " 参保率超 91%，因为当地政府积极下场支持，比如通过乡镇补贴、集体经济出资或财政补助等方式鼓励参保，但其他地区缺乏类似力度，多地产品不足 20%。

最关键的是，参保者的 " 获得感 " 不足。"惠民保 " 保费较低，通常每人每年 150 元左右，但算上一家人，每年支出也近千元。许多参保人连续投保一两年后，因未发生大病报销，感觉产品无用，影响续保积极性。

央视网《锋面》记者：请问 " 获得感不足 " 体现在哪些方面？是由哪些因素导致的呢？

朱铭来：主要体现在两个方面：一方面是保障限额普遍较低，仅有约21.30% 的产品在 100 万元以上；另一方面是报销比例也相对较低，有 74.56% 的产品赔付比例在 60% 及以下。

此外，产品设计本身存在两难：低保费限制了保障范围，例如只覆盖大病，且设有起付线（如自费超过 1.5 或 2 万元才赔付）和用药目录限制，但常见病患者在基本医保报销后，绝大多数个人负担的费用达不到起付线，享受不到 " 惠民保 "。

央视网《锋面》记者：随着 " 惠民保 " 的推广，参保人群可能逐渐饱和，甚至出现 " 死亡螺旋 " 风险，您如何看待这一问题？下一步该如何应对？

朱铭来：当前各地确实普遍面临参保人群局限的问题。以天津为例，许多人优先为 60 岁以上的父母投保 " 惠民保 "；但相反，三四十岁的年轻人选择不参保。这种趋势容易导致参保群体中高风险人群比例过高，使得产品难以持续。

为避免这种情况，我们正在探索团体参保模式，例如在上海的推广中，鼓励企业通过税收减免为职工购买这份福利，或事业单位利用福利费、工会会费集体投保。只有扩大参保基数，确保足够多的健康人群加入，才能维持惠民保的长期可持续性。

央视网《锋面》记者：传统商保产品如重疾险或百万医疗险保费较高，而惠民保价格低廉却保障高额，其普惠性和商业可持续性如何平衡？除了提高宣传力度，" 惠民保 " 产品本身还可以如何迭代来增强用户粘性？

朱铭来："普惠保 " 无法像纯商业保险那样自由定价、精准风控，又不能像社会保险那样强制参保、财政托底，这是 " 惠民保 " 在设计和运营中一直面临的挑战。

平衡普惠与商业确实 " 很难走 "，但核心在于调整保险公司的盈利逻辑。" 惠民保 " 作为普惠型保险，不应追求高利润，而需明确健康险的合理利润水平。当前，保险公司的运营成本较高，包括营销、平台费用等，约占保费的 40%，实际赔付比例仅 40%-50%，因此未来优化成本结构、降低开支是关键。

长远来看，除了推广团队参保，" 惠民保 " 一是可以设置续保优惠、连缴多得等机制。通过对连续投保的投保人降低保费、提高报销比例等优惠措施，增强用户粘性。二是可以推出分层产品，如基础版、优质版等，根据保费金额的不同设置不同的保障范围、报销比例和免赔额等，而非单纯依赖年龄风险划分，以更好满足不同人群的保障需求。

（本文配图均来自视觉中国）