城乡居民医保报销政策

基本医疗待遇：

Q1

普通门诊报销

参保人员在州内县级及以下公立定点医疗机构，普通门诊就诊实行一站式及时结报，县级 50%，乡 ( 镇 ) 卫生院和村卫生室 70%，每人每年封顶线 600 元。

Q2

37 种慢性病门诊报销

（1）在选定公立定点医疗机构或三级及以上定点医疗机构门诊发生医疗费用 ( 检查费用除外 ) ，报销 60%，年度封顶线 20000 元。

其中 : 恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、器官移植抗排治疗、心血管介入治疗术后一年、白血病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血 "7 个疾病列为门诊慢病特定病种，报销 60%，封顶线每人每年 5 万元。

（2）两病政策

高血压、糖尿病未发生靶器官损害的参保人员 , 其报销标准为 : 一级及以下医疗机构报销 70%，二级医疗机构报销 60%，三级医疗机构报销 50%。年度内高血压病支付限额为 800 元，糖尿病支付限额 1200 元，同一参保人员同时合并高血压和糖尿病的支付限额 2000 元。

（3）25 种重大疾病门诊报销

在省内定点医疗机构发生的门诊医疗费用按当次就医的定点医疗机构普通住院政策支付，不设起付线，封顶线计算到年度住院封顶线内，其中终末期肾病门诊透析，协议期内的 15 种重大疾病按照省级重大疾病政策标准执行，不设起付线和封顶线，报销比例 80%。

Q3

普通住院报销

（1）州内起付线及报销比例：

乡 ( 镇 ) 卫生院起付线 100 元，报销比例 90%，县级起付线 400 元，报销比例 80%，州级起付线 800 元，报销比例 65%，非转诊报销 30%。

（2）州外起付线及报销比例：

省级及省内跨市州定点医疗机转诊 ( 备案 ) 起付线 1000 元，报销比例 60%，非转诊 ( 非备案 ) 1500 元，报销比例 30%，异地非直补医疗机构和跨省定点医疗机构转诊 ( 备案 ) 1500 元，报销比例 55%，非转诊 ( 非备案 ) 2000 元，报销比例 30%。

（3）封顶线，每人每年最高支付限领 25 万元。

Q4

特殊病种住院报销

（1）住院分娩

平产 ( 助产 ) 定额报销 1200 元，剖宫产定额报销 2400 元，二次剖宫产定额报销 2900 元 : 双胞胎增加 160 元，多胞胎增加 310 元，全部纳入定额报销。

（2）25 种重大疾病报销

25 种重大疾病患者在 , 省规定的重大疾病定点医疗机构住院诊疗，在规定临床路径限额和定额范围内按省级重大疾病政策标准执行，不设起付线和封顶线。

一一终末期肾病透析、滤过和灌流报销 90%；

一一儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、老年性白内障、儿童尿道下裂等 4 种重大疾病基本医疗报销 80%; 医疗救助 20%;

一一重大疾病患者未在省规定的重大疾病定点医疗机构住院诊疗或因合并其它并发症等超临床路径住院诊疗发生的医疗费用，按照普通住院报销政策标准执行。

Q5

大病保险待遇

大病保险赔付主要分为定点医疗机构现场赔付和非直补医疗机构两个赔付，具体赔付工作按照文件执行。

Q6

医疗救助待遇（医保扶贫政策）

（1）建档立卡贫困户在直补医疗机构执行一站式结算，非建档人员符合文件规定的病种和对象需向村委，乡民政办提交申请，县医保局复核拨付。

（2）年度基本住院最高救助限额按每人每年 3 万元，年度重特大疾病住院最高救助限额按每人每年 5 万元。

Q7

就医管理规定

（1）参保人员到异地就医需办理转诊转院审批手续，方可按转诊转院比例报销。

（2）参保人员在异地非直补医疗机构住院发生的医疗费用最迟不得超过次年 3 月 31 日前向参保地医疗保障部门申报医疗费用报销，逾期不申报的，一律不得报销。

（3）参保人员在直补定点医疗机构发生医疗费用未进行直补的，一律按照异地非直补医疗机构报销政策标准执行；在异地非直补医疗机构就医，不属于就医地定点医疗机构的一律不予报销。

政策咨询电话 : 0855-3335677

来源 雷山县医疗保障局

编辑 梁晋毅 / 统筹 杨秀福 / 签发 吴如雄