近日，由国家医疗保障局主办的 " 智慧医保解决方案大赛 " 总决赛落下帷幕。围绕医保信息化建设工作的堵点、痛点、难点问题，全国 156 个参赛团队展开了半年的激烈角逐。最终，由腾讯带来的 " 基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案 " 获决赛总分第一，" 智慧医保公服解决方案 " 也获得公共服务子赛道总分第二。

参赛方案中，依托腾讯大数据能力开发的团伙骗保发现算法模型填补了现有监管系统中只能发现单人、单次就诊违规的空白；依托腾讯连接能力构建的医保公共服务体系，旨在打通 " 医保局 - 两定机构 - 参保单位 - 参保人 " 的连接平台，有效拓展医保服务的广度和深度。以上两项核心能力，也与我国 " 十四五 " 全民医疗保障规划中医保数字化、智慧化的需求不谋而合。

医保基金监管是保障基金安全的关键 " 屏障 "。然而传统人工监管方式，存在监管人员数据分析能力较弱、成本高、效率低、监管力量不足等问题。

▲多维分析团伙画像，提炼规则

对此，腾讯带来的 " 基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案 "，依托腾讯天衍实验室领先的人工智能技术，基于医保大数据和医保知识图谱、不合理用药引擎、术语标准化引擎、医疗联邦学习等创新 AI 技术，在行业内首次提出针对医保基金的团伙骗保发现算法模型，以及线上支付事前拦截等方案。

该模型可以根据时间序列进行参保人之间的构图，利用图算法进行网络挖掘，找到密度不一的大大小小的关系网，主动发现人群异常点，从而快速获取不同类型的作案团伙集合。结合业务经验对数据进行智能分析，不仅可以形成团伙集合整体和个体画像，还可以通过多维度分析形成团伙序列，并对团伙行为进行一致性分析，提炼出新规则。通过提炼的新规则和标签传播算法，进行团伙扩散，就可以找到更多的群体行为一致的参保人，从而识别出医保行为异常的重点人群，实现精准团伙发现，为有关部门全面监管、科学决策提供智能解决方案。

" 基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案 " 适配了全国统一信息平台的数据标准（基于国家医保信息平台的数据中台），便于在全国范围内各级部门灵活接入部署和推广。基于以上解决方案，腾讯成功发现了一个由 24 人组成的疑似骗保团伙，基于其行为特点，在同一家医院又发现了另外 56 名可疑人，由此整理出该团伙的关系图，并向相关部门举报，进入立案执法程序。

随着国家医疗保障信息平台的上线，医保公共服务可通过医保业务线上化，为参保人提供便捷的医保查询与办理业务。然而 , 从长远发展看 , 要真正铺设一条从医保部门到普通患者的服务 " 高速公路 "，路上还要配足 " 公共服务区 "。医保服务的提供方，不仅有医保局，还应包含定点机构、基层经办等各级机构和部门，智慧医保要从医保业务线上化，升级为全面提升医保服务提供方服务能力。

在腾讯 " 智慧医保公服解决方案 " 中，基于微信、企业微信、政务微信强大的用户生态体系，借助医保微信打通了医保局、两定机构、参保单位、参保人的全场景连接，充分延展了医保信息化建设、智能化服务的想象空间，拓展医保服务的广度。

深圳晚报记者 王新根