新快报讯 我国已是糖尿病大国，但糖尿病患者依然存在整体知晓率低、总体达标率低的问题。我国成年糖尿病患者中，仅有 36.7% 知道自己有糖尿病，总体血糖达标率仅为 16.5%。《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 版）》将糖化血红蛋白（HbA1C）正式纳入糖尿病诊断标准，并将糖监测新指标 TIR（葡萄糖目标范围内时间）写入指南。糖化血红蛋白的新角色代表着什么？对大部分人来说非常陌生的 TIR 又是什么？

几乎每天一杯奶茶，27 岁女子被诊断为糖尿病

最近有媒体报道，27 岁的张女士（化名）平时特别爱喝奶茶，夏天天气炎热，几乎一天来上一杯。前段时间单位体检，张女士空腹血糖检测指数为 9mmol/L，提示血糖异常，通过口服葡萄糖耐量试验后，被诊断为 2 型糖尿病。

对此，中山大学附属第一医院内分泌科主任李延兵教授认为，一个人血糖升高是否会达到糖尿病标准，是混杂因素综合作用的结果。例如，有遗传的易感性（即有糖尿病家族史）的人更容易得糖尿病。另外，还有一些诱发因素，如热量摄入过多或不爱运动、比较肥胖、年纪大，或特殊用药、应激反应，这些都可能对血糖产生一定影响。奶茶通常糖分较高，如果是天天喝一杯，在一些遗传易感个体中的确会诱导高血糖的出现，甚至可能会患上糖尿病。

糖化血红蛋白可判断一段时间内血糖控制情况

什么样的指标才能诊断为糖尿病？李延兵对记者表示，2020 年的《中国 2 型糖尿病防治指南》颁发后，现在有 3 个糖尿病诊断指标。对于有糖尿病典型症状的人群，只要一次指标符合就能诊断糖尿病，比如空腹血糖 ≥7mmol/L，餐后两小时血糖 ≥11.1 mmol/L，或糖化血红蛋白 ≥6.5%。如果没有症状者需要改日复查，两次指标符合才能确诊糖尿病，这是诊断指标。

" 由于通常监测血糖反映的就是那个时间点的，无法反映出血糖的全貌。所以一般医生会建议病人居家时多做几次指尖血糖监测，比如空腹血糖、餐后两小时血糖、餐前血糖。" 李延兵称，" 如果能天天监测空腹血糖会更好，餐后血糖可以通过三餐后分别抽样来代表餐后血糖的情况。一般来医院之前最好三餐血糖和空腹血糖都有至少一次记录。" 影响血糖的因素很多，即便是空腹血糖本身相对稳定，但睡得好不好、前天晚上吃得多不多、有没有规范用药等，都会导致血糖变化。更不用说对于餐后血糖，吃的食物品种不一样、量不一样，有没有运动等，会导致餐后血糖的差别很大。

因此，仅凭一个点的血糖检测结果很难完整地反映血糖整体好坏，需要有一个总体的指标像糖化血红蛋白来判断一段时间内血糖控制的情况。" 一般主张血糖不太稳定、比较高以及在调整期的患者，每 3 个月测一次糖化血红蛋白。如果是血糖稳定下来、控制得比较好，半年测一次也是允许的。对于那些已经强化逆转的病人主张每 3 个月最少检测一次，这样更可能发现存在的血糖再次升高的情况。"

" 对医生来讲，糖化血红蛋白超过 7%，就需要开始下一个阶段或加强治疗。" 李延兵指出，糖化血红蛋白给出的是这段时间的平均趋势，不受短期血糖波动的影响，更有指导意义。

糖化血红蛋白由 " 金指标 " 到 " 诊断标准 "

李延兵称，在内分泌学界，一直认为糖化血红蛋白是血糖评估的 " 金指标 "，只是 2020 版指南把它作为 " 诊断标准 " 了。之前之所以不将糖化血红蛋白作为诊断标准，是因为糖化血红蛋白受很多因素影响，如果检测不准就会误导病人。此外，糖化血红蛋白还会受到红细胞寿命和血红蛋白正常与否的影响。因此，糖化血红蛋白是反映 2-3 个月血糖平均水平非常好的指标，可称为 " 金指标 "。而且，已经证明糖化血红蛋白与糖尿病的慢性并发症明显相关，糖化血红蛋白控制得越好，并发症可能越少。

另外，衡量糖尿病治疗药物有没有效果，不能仅凭测一次血糖就判断有效或无效，而是要看一段时间的血糖是不是整体降下来了，无论做药物验证还是临床评估药物的疗效，都经常要看糖化血红蛋白是不是得到了合理的控制，是不是如期下降，这就需要定期检测糖化血红蛋白，来反映血糖的平均趋势。

新指标 TIR 是血糖控制的指标

TIR 不是诊断指标，而是血糖控制的指标。李延兵称，因为糖化血红蛋白代表了血糖平均趋势，不能很好地反映血糖的波动。例如，血糖从 12mmol/L 到 4mmol/L 之间波动，可能与 10mmol/L 到 6mmol/L 之间波动得到的糖化血红蛋白是一样的，但是实际上，前者波动过大，血糖控制不如后者，但是糖化血红蛋白却反映不出来。

因此，增加了 TIR 指标反映了血糖的波动情况。它是指血糖在一天内，处于目标血糖范围所占的时间。目标血糖范围因人而异，一般为 3.9mmol/L 到 10 mmol/L。比如，24 小时内血糖大部分（70% 以上）的时间都在目标血糖范围内，说明血糖是比较平稳的。

另外，还有两个指标，一个是 TAR（高于目标血糖范围时间），另一个是 TBR（低于目标血糖范围时间），对于高血糖和低血糖都有一定比例的要求。这几个指标在一起，才是完整的 TIR 概念。"TIR 补充了糖化血红蛋白之外的信息，它要求血糖不能过高也不能过低，有利于控制血糖管理的平均水平和波动情况，是血糖管控的指标而不是诊断的指标。"

李延兵表示，TIR 是从持续葡萄糖监测生成的结果，持续葡萄糖检测的仪器体积很小，住院、居家都可以戴。一般计算 TIR 要有 14 天连续监测的结果，会生成 14 天 TIR、TAR、TBR 数值报告。"TIR 一方面能使我们得到一些血糖控制的信息，另一方面很重要的是在日常的管理中定期戴持续葡萄糖监测，对病人的生活方式管理也有帮助。"

李延兵认为，血糖管理从传统的关注空腹血糖到糖化血红蛋白，再到 TIR 等新型血糖管理指标的引入，背后是对血糖管理认识的深入和血糖优质管理的需要。

Tips：

体检仅测空腹血糖够不够？

从及早发现糖尿病的角度看，一般人的体检应该检测哪些指标？李延兵表示，一般体检会包含空腹血糖，如果加了餐后血糖检测会更好，因为血糖升高一般是从餐后开始的，特别是服糖后。但是，餐后血糖的测量流程会相对麻烦些，要进食后等两个小时再抽一次血。日常体检有部分项目要求空腹，故主要查空腹血糖，可以通过加查糖化血红蛋白反应更多的血糖信息。

一般来讲，空腹血糖 ≥7mmol/L 是糖尿病的切点，≥6.1mmol/L 是糖尿病前期的切点，＜6.1mmol/L 为正常（国际上＜5.6mmol/L 为正常）。事实上，轻微血糖升高但没有达到糖尿病切点的人，今后发生糖尿病的风险会大大提高，叫糖尿病前期，他们是糖尿病的高危人群，因此对这部分人不可掉以轻心。如果是到了这个阶段还不进行血糖管理，很快就会进入到糖尿病的队伍之中。" 凡是空腹血糖 ≥6.1mmol/L 的，都要加强血糖管理，就应该要做好生活方式干预，加强饮食控制，延缓进展到糖尿病。"

如果有需求，可在空腹血糖外再加测一个糖化血红蛋白，反映这段时间血糖的平均趋势，这两个指标都可以在空腹状态下抽血检测，比较方便。两者结合，信息量更大。

采写：新快报记者 梁瑜