点击查看▶黔南州：职工基本医疗保险门诊共济保障机制政策 9 月 1 日起施行

一、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制 ?

职工医保从开始建立 , 实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式 , 统筹基金保障住院和门诊大病 , 个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展 , 个人账户的局限性也逐步凸显 , 由于是个人积累式的 , 所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大 , 家庭成员之间个人账户也不能用 , 有病的不够用 , 没病的不能用。这次改革的核心就是从原来的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

二、" 共济保障 " 指的是什么 ?

职工医保基金分两大块 : 一是统筹基金 , 就是大池子 ; 二是个人账户 , 就是小池子。这次改革是两个共济 , 一个大共济 , 一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制 , 将普通门诊纳入报销 , 在全体参保人群范围内来实行共济保障 ; 小共济就是个人账户实行家庭共济 , 提高个人账户使用效率。

三、改革后 , 职工医保个人账户要取消了吗 ? 个人账户原有的钱会变少吗 ? 医保待遇会降低吗 ?

个人账户继续保留 , 只是调整了计入办法。您个人账户里原有的钱不会减少 , 仍归个人使用。

针对在职职工 , 从国家、省、州层面 , 均明确了单位缴纳医疗保险费部分全部划入统筹基金 , 个人缴纳医保费基数的 2% 划入个人账户。

个人账户划入金额较改革前会减少 , 但并不意味着个人的保障会损失 , 而是将您单位缴纳部分放到了共济保障的大池子里 , 将普通门诊纳入保障范围 , 形成了新的保障机制。首先 , 我们年轻的时候没病 , 到老年的时候用 , 光靠个人账户的积累是也是有限的 , 但是靠社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。其次 , 您的个人账户的权益没有被侵蚀 , 积累照样归自己使用 , 还将普通门诊纳入报销范围 , 进一步降低您的日常医疗费用负担。

例如 : 原来小张的个人缴费基数为 4800 元 , 每年划入个人账户金额为 1728 元左右 , 改革后个人账户每年仍有 1152 元左右 , 而每年门诊费用的保障额度达到 2000 元 , 实际上参保人员个人门诊保障额度从原来的 1728 元提高到 3152 元。

针对退休职工 : 退休人员不缴费 , 个人账户由统筹基金按定额划入 , 划入标准为每人每年 1200 元。

四、听说个人账户的使用范围变宽了 ? 还可以给我的家里人用了吗 ?

是的。今年 9 月 1 日以后 , 政府将个人账户的使用范围进行了拓展 , 我州个人账户可以实现家庭共济了。

( 一 ) 扩大了享受人群范围 : 扩大到职工本人及其配偶、父母、子女。

( 二 ) 扩大了个人账户支付范围 :

一是原来只能个人用 , 现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用 , 可以由个人账户支付。

例如 : 张三平日没有生病就医 , 个人账户里面有 8000 元 , 他母亲参加的是城乡居民医保 , 在定点医疗机构住院发生 10000 元医疗费用 , 经医保支付 6000 后 , 需要个人承担 4000 元 , 个人承担的 4000 元就可以使用张三的个人账户支付。

二是原来个人账户在定点药店购药只能个人使用 , 现在您的配偶、父母、子女在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材个人负担的医药费用 , 都可以用您的职工医保个人账户支付。

例如 : 张三的父亲因参加城乡居民医保 , 没有建立个人账户 , 在定点药店购买药品需要支付 200 元 , 就可以使用张三的个人账户进行支付了。

三是可用于支付配偶、父母、子女参加省内城乡居民医疗保险个人缴费部分 , 逐步探索个人账户用于省外城乡居民基本医疗保险 , 以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。

五、改革后对参保职工在普通门诊发生的费用可以纳入报销了吗 ?

此次改革将普通门诊费用纳入了统筹基金的报销 ! 同时 , 考虑到退休的老同志 , 政府也给予了待遇倾斜政策 , 在同级别医疗机构支付比例基础上提高 5%。您日常一些小病小痛 , 基本上都能够保障到了。

一个自然年度内 , 普通门诊费用统筹基金最高支付限额为 2000 元 , 起付标准为 150 元 , 在待遇享受期内 , 参保职工在定点医院普通门诊就医发生的医疗费用 , 扣除个人自费部分、先行自付部分以后 , 超过起付标准以上部分 , 按照以下比例行报销 :

例 1: 退休人员张大爷 , 因患老年性骨质疏松 , 平时需要去县医院门诊做一些检查 , 开一些药品 , 之前用个人账户支付 , 经常存在不够用 , 个人账户余额不够的情况 , 现在普通门诊纳入报销后 , 一年可以报销 2000 元的医药费。假如张大爷在社区医院开药发生了 850 元合规医疗费用 , 按照门诊报销政策 , 减掉 150 元起付线后 , 剩余的 700 元按照 75% 的比例 , 可以报销 562.5 元 , 自己只需要承担 287.5 元即可 , 是不是很给力。

例 2: 小张在某房地产公司上班 , 平时身体倍棒 , 在季节交替时 , 难免会感冒发烧 , 就在家旁边的社区医院看病输液 , 发生了 800 元的合规医疗费用 , 减掉 150 元起付线后 , 剩余的 650 元按照 70% 的比例 , 可以报销 455 元 , 自己只需要承担 345 元即可。

六、普通门诊纳入报销后 , 职工之前办理的《门诊慢特病医疗证》还可以用吗 ?

当然可以 ! 门诊慢特病主要是保障职工重病大病的 , 例如各类恶性肿瘤、高血压并心损害、慢性肾功能衰竭等 , 而普通门诊是保障您平日里的小病小痛的 , 例如急性肠胃炎、感冒发烧、头疼脑热等。如果您已经取得相关门诊慢特病病种资格 , 在定点医院门诊发生认定病种的医药费用可以按相关政策报销 , 认定病种以外的医药费用 , 可按照普通门诊进行报销。换句话说 , 就是在原有的门诊慢特病保障基础上 , 再给您增添一道普通门诊的保障 , 也就是双重保障。

同时 , 为了进一步提高患病职工的获得感 , 黔南州门诊共济保障机制实施方案中明确提出 , 进一步优化完善门诊慢特病制度 , 执行全省统一的慢特病门诊病种范围、病种名称、办理标准和待遇政策 , 并将按照省统一部署 , 逐步扩大门诊慢特病的病种范围 , 适当放开符合条件的慢特病病种患者门诊就医定点医疗机构的数量限制 , 更好的满足患病职工的医疗需求。

例如 : 退休职工张大爷已经取得慢性肾功能衰竭门诊慢特病资格 , 在指定的医院门诊发生的透析、检查等相关费用 , 可参照住院标准进行报销。因季节交替导致上呼吸道感染 , 之前是用个人账户支付 , 经常存在个人账户余额不够 , 用现金支付的情况 , 改革后 , 在医院发生的费用则可按照普通门诊政策进行报销了。

七、门诊共济后 , 在药店还能正常购药吗 ?

可以的 , 您在药店还能正常购药 , 另外 , 在药店购买医疗器械或医疗耗材发生的费用 , 也可以使用您的个人账户支付。在此基础上 ,《实施方案》中还明确提出 , 下一步 , 待全省处方流转平台建成后 , 将逐步实现医疗机构开具的外配处方到药店购药 , 将纳入 " 双通道 " 管理的药品在定点零售药店和定点医疗机实行统一的报销政策 , 增加药品供应渠道和参保患者用药选择 , 为参保患者购药提供更便捷可及的服务。

八、门诊共济对保障退休人员待遇有哪些考虑 ?

考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高 , 医疗需求更大 , 本次改革也关注退休人员的保障。一是报销比例倾斜 , 退休人员比在职职工高 5 个百分点。二是在我州现有 46 个门诊慢特病病种的基础上 , 逐步扩大病种范围 , 老年人受益程度会更大 , 受益面更广。三是老年人可使用参加职工医保的子女们的个人账户 , 进一步减轻老年人门诊费用负担。

九、门诊共济何时启动 ?

今年 9 月 1 日 , 我州将对个人账户计入标准进行调整 , 同时启动普通门诊纳入报销 , 实现个人账户家庭共济。

编辑 王欣 / 统筹 张仁东 / 签发 蒲谋