近日，媒体报道 " 八旬老人住院花费 70 多万，医保局认定医院骗保 11 万，家属要求处理医院相关负责人 " 的新闻。现将有关处理情况通报如下：

2021 年 9 月 22 日，我局收到反映市第一医院存在分解住院、多收费等问题的举报线索。我们高度重视，立即成立检查组开展现场调查，按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》的要求，在规定期限内，于 2021 年 11 月 1 日对南京市第一医院正式立案。经查，该院呼吸内科在患者 2020 年 12 月 13 日至 2021 年 6 月 24 日住院期间，存在重复收费、超标准收费等违规使用医保基金行为，违规金额合计 110558.42 元（其中医保基金 93664.1 元，个人负担费用 16894.32 元）。

按照基金监管有关规定，我局于 2021 年 12 月 30 日向市第一医院下达《行政处罚决定书》：一是根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对《条例》实施后（2021 年 5 月 1 日）发生的违规行为，责令退回医保基金 37052.04 元，并处 1 倍罚款，合计 74104.08 元。对《条例》实施前发生的违规行为，根据《南京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，追回医保基金 56612.06 元。二是责令该院退回个人负担费用 16894.32 元。要求该院对当事科室进行全面整改，自查自纠并举一反三。三是根据《南京市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》规定，对该院责任科室主任记 2 分处罚，予以警示惩戒。四是按照 " 双公示 " 要求，2022 年 1 月 5 日将处罚决定在 " 信用南京 " 网站公开。五是将《行政处罚决定书》抄送市卫健委。

我局在下达《行政处罚决定书》后，主动向举报人答复处理结果，并通知按照医疗保障举报奖励相关规定给予举报人 4422 元的举报奖励。举报人表示要在该院及其行业主管部门处理责任医师后再领取退款和举报奖励。

11 月 19 日，我局关注到相关媒体报道，再次督促该院及时联系病人家属，妥善处理相关事宜，退回个人负担费用，并进一步做好 " 回头看 " 自查梳理工作，严禁此类违规行为再次发生。

为切实保障医保基金安全，2019 年我局制定了医疗保障举报奖励办法，同时公布了举报方式，充分发挥社会监督作用。三年来，我局共收到各类举报投诉线索 400 余件，办结率 100%，共追回医保基金 4000 余万元，落实举报奖励 14 人，兑现举报奖励金额共计 7 万余元。

若您身边发现有违法违规使用医保基金行为，请向医保部门举报。一经查实，我们将按规定给予奖励。

南京市医疗保障局

2022 年 11 月 20 日

来源：南京市医保局官网