吉林省医疗保障局 2023 年第四期曝光典型案例

全省各级医疗保障部门在开展医保基金日常监督检查中，依法对违法违规使用医保基金的定点医药机构进行了查处，本期集中对 9 个典型案例进行曝光。

一、通化森宇养老服务有限公司违规案

2022 年 5 月，通化县医疗保障局工作人员检查时发现，通化森宇养老服务有限公司于 2021 年 5 月录入该养老机构养老人员金某某长期护理保险费用 0.17 万元，申报基金报销金额 0.17 万元，预留金额 0.02 万元，实际拨付金额 0.15 万元。经查，由于该人在 2021 年 5 月 11 日已去世并火化，其产生的费用不该录入长期护理保险，属于违规录入申报长期护理保险费用，涉及违规金额 0.17 万元。通化县医疗保险经办中心依据《通化市长期护理保险服务协议》作出如下处理：1、责令限期整改：2、拒付医保基金 0.17 万元。

二、乾安县人民医院违规案

2022 年 6 月，乾安县医疗保障局接到松原市医疗保障局对乾安县人民医院康复科违规使用等速肌力训练、引导式教育训练的日常监管筛查数据。经组织人员深入康复科通过现场核查、医生调查、住院患者核对等手段发现，该医院在 2021 年 1 月至 6 月期间存在诊疗过程中超范围使用等速肌力训练、引导式教育训练等违规违约行为，涉及医保基金 40.19 万元。乾安县医疗保险经办中心依据《二 Ο 二二年度乾安县医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，作出如下处理：1. 追回违规使用医保基金 40.19 万元；2. 责令限期整改。

三、乾安县中医医院违规案

2022 年 6 月，乾安县医疗保障局接到松原市医疗保障局对乾安县中医医院康复科违规使用等速肌力训练、引导式教育训练的日常监管筛查数据。经组织人员深入康复科通过现场核查、医生调查、住院患者核对等手段发现，该医院在 2021 年 1 月至 6 月期间存在诊疗过程中超范围使用等速肌力训练等违规违约行为，涉及医保基金 3.14 万元。乾安县医疗保险经办中心依据《二 Ο 二二年度乾安县医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，作出如下处理：1. 追回违规使用医保基金 3.14 万元；2. 责令限期整改。

四、国大益和大药房吉林有限公司前郭县富江分店违规案

2022 年 11 月，前郭县医疗保险经办中心接到松原市医疗保障局提供的举报线索后进行实地检查中发现，国大益和大药房吉林有限公司前郭县富江分店在 2022 年 1 月至 10 月期间存在执业药师长期挂证、医保系统录入信息与实际销售不符、未按要求上传医保数据、中止医保服务期间未按要求整改或整改不到位等违规违约行为，涉及医保基金 6.62 万元。前郭县医疗保险经办中心依据《二 Ο 二二年度前郭县医疗保障定点零售药店服务协议》规定，作出如下处理：1. 追回违规使用医保基金 6.62 万元；2. 约谈该药店主要负责人；3. 解除医保服务协议。

五、吉林省六正大药房连锁有限公司济生堂分公司违规案

2022 年 10 月，扶余市医疗保障局日常检查中发现，吉林省六正大药房连锁有限公司济生堂分公司在 1 月至 2 月期间存在医保系统所录入信息与本单位进销存系统及入出库票据不相符等违规违约行为，涉及医保基金 0.55 万元。扶余市医疗保障局依据《二 Ο 二二年度扶余市医疗保障定点零售药店服务协议》规定，作出如下处理：1. 追回违规使用医保基金 0.55 万元；2. 责令限期整改。

六、松原市福顺医药连锁有限公司第四十分公司违规案

2022 年 10 月，扶余市医疗保障局日常检查中发现，松原市福顺医药连锁有限公司第四十分公司在 1 月至 2 月期间存在医保系统所录入信息与本单位进销存系统及入出库票据不相符等违规违约行为，涉及医保基金 0.24 万元。扶余市医疗保障局依据《二 Ο 二二年度扶余市医疗保障定点零售药店服务协议》规定，作出如下处理：1. 追回违规使用医保基金 0.24 万元；2. 责令限期整改。

七、长岭县大众药店连锁有限公司十二店违规案

2022 年 7 月，长岭县医疗保障经办中心通过日常监管稽核检查中发现，长岭县大众药店连锁有限公司十二店涉嫌违规使用医保基金。检查组通过报销系统、进销存台账、查阅处方和销售小票等方式进行现场核实，发现长岭县大众药店连锁有限公司十二店存在未向医保部门申请地址变更的情况下，在新址未经许可私接终端，开展划医保卡报销服务等违规违约行为，涉及医保基金 1.52 万元。长岭县医疗保障局依据《二 Ο 二二年度长岭县医疗保障定点零售药店服务协议》规定，作出如下处理：1. 追回违规使用医保基金 1.52 万元；2. 解除医保服务协议。

八、长岭同康药业有限公司违规案

2022 年 8 月，长岭县医疗保障局以松原市医疗保障局推送的日常监管疑似数据为线索，组织检查组通过报销系统、进销存台账、查阅处方和销售小票等方式进行现场核实，发现长岭县同康药业有限公司在 7 月至 8 月期间存在销售处方药没留存处方等违规违约行为 , 涉及医保基金 0.39 万元。长岭县医疗保障局依据《二 Ο 二二年度长岭县医疗保障定点零售药店服务协议》规定，作出如下处理：1. 追回违规使用的医保基金 0.39 万元；2. 责令限期整改。

九、镇赉县长健医药经销有限公司第二分店违规案

2023 年 1 月，镇赉县医疗保障局在日常检查中，发现镇赉县长健医药经销有限公司第二分店未经镇赉县医疗保险经办中心备案许可，擅自迁移药店位置。依据《白城市医疗保障定点零售药店服务协议（2022 版）》规定，镇赉县医疗保障局决定解除其医保服务协议。

来源：吉林医保

编辑：王奇

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