胆胰疾病新利器——

经口电子胆道镜技术

" 镜中镜 "，方寸之间显神威

众所周知，由于胆道系统结构复杂和胆管狭小，胆管病变的诊断历来都是消化系统疾病诊断的难点，故被称为 " 最后一处碉堡 "。以往胆管系统疾病仅能通过超声、CT 或 MRI 等影像学检查进行间接诊断，无法获得病理组织 " 金指标 " 而最终确诊。经口电子胆道镜技术的运用攻克了这一 " 碉堡 "，在胆道方寸之间大显神威，不仅是胆胰疾病诊疗的新利器，而且大幅度提升了胆胰疑难疾患诊疗效果，在该领域具有划时代的意义。

经口电子胆道镜技术俗称子母镜，就是将一根管径更细的子镜，经过十二指肠镜 ( 母镜 ) 的孔道深入到胆管内，直视观察胆管内病变，使 ERCP 操作变为 " 所见即所得、眼见为实 "，极大地提高准确性。其可引导胆管的精准超选，精确胆道引流、解除胆道狭窄，同时可以利用液电、激光等手段击碎巨大结石、困难结石，从而利于取出，避免外科手术；同时也可以钳取病变组织送病理检查 ( 鉴别肿瘤的金标准 ) ，对于胆胰肿瘤精准靶向治疗及局部消融治疗，具有不可替代的重要意义。

关于经口电子胆道镜技术

01

近日，西安医学院第一附属医院消化病院消化内科二病区成功开展了多例 ERCP+ 胆道子镜联合液电碎石，胆道恶性肿瘤活检并胆道支架置入引流术，为多名患者解除疑难胆道梗阻，改善生活质量。

▲经口电子胆道镜

02

案例一

王先生因 " 发热、眼黄、尿黄 1 月 " 至我院消化病院消化内科门诊就诊，其既往因胆石症已行胆囊切除术及 ERCP 术。患者肝功能显示胆红素和 γ- 谷氨酰基转肽酶明显升高，在当地医院多次就诊均因结石过大，无法行取石治疗，故碾转来到我院。入院后，主管医生初步判断其为胆总管结石导致的梗阻性黄疸，立即完善核磁共振，显示胆总管下端多发巨大结石伴胆道系统梗阻，高度扩张，消化内科二病区主任贺娜、副主任医师杨永勤带领胆胰疾病团队分析讨论病情后，考虑患者胆总管结石巨大（约 2.78cm）且合并胆道梗阻，存在急性胆管炎，时有并发急性重症化脓性胆管炎的风险，需要立即行 ERCP 治疗。

▲ MRCP 显示胆总管下端多发巨大伴胆道系统梗阻 , 高度扩张

ERCP 术中造影检查发现患者胆总管结石共 2 枚，大小都在 1.8cm 以上，最大一枚直径达 2㎝，且患者十二指肠降部存在巨大憩室，结石取出困难，贺娜主任和杨永勤副主任医师决定为患者实施消化内科新引进的经口胆道镜及液电碎石系统，手术在胆道镜引导下可以直视胆总管内的巨大结石，并对之进行精准液电碎石，直视其完全碎裂为多块小结石后使用网篮及球囊取出，反复清理胆道后，再次应用胆道镜观察，确认胆管壁光滑，无结石等残留。术后，患者黄疸消退、腹痛缓解，3 天后出院。

▲胆道镜直视下可见胆道内巨大结石

▲胆道镜直视下液电碎石

▲十二指肠镜下取出结石

▲取石后胆道镜观察胆管通畅

▲贺娜主任和杨永勤副主任医师术中操作

03

案例二

患者刘女士因出现腹痛、黄疸等症状，入住消化病院消化内科二病区病房接受治疗。增强 CT 及核磁共振检查提示：肝门部胆管、胆总管十二指肠上段及后段管壁增厚并异常强化。贺娜主任、杨永勤副主任医师经过多学科会诊讨论，认为单纯的胆管造影、断层影像检查都难以满足诊疗需求，而经口子母胆道镜检查不仅可以直接观察胆管壁粘膜的变化，而且能够进行直视下精确活检，进一步明确胆管狭窄的原因，从而决定下一步治疗方案，于是决定采取该诊疗技术。

▲增强 CT 提示肝门部胆管、胆总管十二指肠上段及后段管壁增厚并异常强化

杨永勤医师首先将十二指肠镜送入十二指肠乳头，选择性胆管插管成功后，贺娜主任又将胆道子镜成功送入患者胆管内，术中子镜系统视野图像清晰显示胆管内粘膜形态，胆总管可见环腔生长的 " 鱼肉样 " 不规则粘膜隆起，表面可见迂曲、扩张血管，管腔狭窄，考虑为胆管恶性肿瘤，给予直视下活检，随后反复超选胆管，使用双导丝进入左右肝管内，顺导丝分别于左右肝管放置胆道支架，可见胆汁流出，引流通畅，手术顺利结束。

▲胆道镜直视下可见环腔生长的 " 鱼肉样 " 肿瘤组织

▲ 胆道镜直视下进行胆管肿瘤活检

▲胆道镜直视下插入导丝

术后，患者腹痛、黄疸减轻，胆管组织病理提示（胆管）中分化腺癌。根据病理特点，贺娜主任制定了详尽的治疗方案以减轻患者症状，改善患者生活质量，延长患者生存期。

04

划重点

胆道肿瘤恶性程度高，隐匿性强，常规影像学检查在早期难以诊断，随着疾病快速进展，患者出现明显黄疸、腹痛等症状，此时已到肿瘤晚期，失去最佳治疗时机。肝门部胆管肿瘤治疗难度在胆管肿瘤中最高，常规 ERCP 治疗往往因插管困难、超选胆管失败而丧失治疗机会。经口子母胆道镜技术可引导胆管的精准超选，精确胆道引流、解除胆道梗阻，同时便于取出病理组织，为患者后续治疗提供可靠依据，让胆管疾病患者有更安全的治疗选择。

胆道子镜的适应症

■ 胆管可疑结石或小结石经常规 ERCP 难以取出或无法明确是否存在结石。

■ 处理巨大胆管结石：胆道内液电、激光碎石。

■ 不明原因的胆胰管狭窄或占位，进行直视下的观察、活检。

■ 无法手术的恶性胆管癌，直视下光化学动力治疗或射频消融治疗。

■ 肝移植术后胆管狭窄的精准治疗。

专家表示

有了胆道子镜的加持后，可使以往 ERCP 能够治疗的胆胰管疾病得到更精准、高效的治疗，从而大幅提升胆管病变的诊断水平，通过 "ERCP+ 胆道子镜 " 的强强联合，为更多患者解除病痛。

目前西安医学院第一附属医院消化病院消化内科二病区已成功开展了多例 ERCP+ 胆道子镜联合治疗胆管疾病。此项技术的成功运用，标志着我院胆管疾病直视化、精准化、数字化诊疗再上新台阶，消化系统疑难胆胰疾病诊疗取得新的突破与进展。

来源 / 西安医学院一附院 消化内科消化二病区 闫蓉

编辑 / 沙梦月