一例罕见病——

强直性肌营养不良 1 型

患者的故事

李女士今年 39 岁，她的成长过程看似正常，但总是有点不太一样，一直以来比较消瘦，从初中时期开始近视，到当地医院眼科检查发现竟然是白内障，做了手术后视力还是不好，也从此以后不喜欢上体育课，总感觉体力好像不如同龄人，但对日常生活影响不大，没重视。

4 年前，李女士发现自己双腿困乏，上楼梯有点困难，平地行走无明显受限，以为是劳累所致，也没在意。后来发现无力症状越来越严重，还因此摔倒导致右侧髌骨骨折而行手术治疗，此后，每次觉得双腿累了都认为是骨折术后的正常现象。

3 年前，李女士逐渐出现端菜时费力，四肢协调性也开始变差，梳头、接电话动作僵硬，下蹲及起立困难，行走起步较难，锻炼后好转，但活动耐力差，平地行走 1 公里左右需休息，这些症状在冬天更严重。身边的人觉得她这个很像类风湿关节炎，觉得不用专门去看，看也看不好，将就着过就行了。但真的是这样吗？

今年 11 月初，李女士受凉后上述症状明显加重，执笔、持筷受限，翻身及起床费力，呼吸费力，到当地医院做了颈椎、腰椎核磁共振也没发现啥大问题，随后辗转来到西安医学院第一附属医院脑科医院神经内科就诊。

经过全面的神经系统查体发现，李女士脸型酷似 " 斧头状 "，肩膀似为 " 翼状肩 "，全身多处肌肉存在萎缩，以肱二头肌萎缩最明显，双上肢屈肘力量只有 3 级左右，内收、外展肌力 4 级，握力 4 级，双下肢肌力 4 级左右，四肢腱反射均未能引出，行走时步态呈宽基底，且依靠髋部上提带动下肢行走。

在问诊中，李女士否认家族中有类似疾病者，经详细询问家属得知，李女士的母亲患有 " 心脏病及眼疾 "，具体不详，父亲及 1 弟 1 妹目前无特殊不适。其生育的 1 子 1 女，儿子从小体力比同龄儿童差，不喜欢上体育课。女儿早产，出生体重 1.9kg，6 岁时突然出现双手腕无力及右脚肿胀，先后就诊多家医院诊断为 " 幼年突发性关节炎 " 及 " 类风湿关节炎 "，目前双手手腕活动受限。通过完善核磁共振、肌电图、基因检测等一系列的评估和检查后，李女士最终被确诊为强直性肌营养不良 1 型。

经过两周的对症治疗，李女士症状缓解。

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什么是强直性肌营养不良？

强直性肌营养不良（Myotomic Dystrophy，DM）是一个罕见病，是肌营养不良疾病中的一种常染色体显性遗传病，并且存在遗传早现现象。全世界发病率为 2.1-14.3/100000。该病临床特征多样复杂，以肌无力、肌强直和肌萎缩为突出临床特点，还会伴有其它多系统损害，包括心脏、眼、内分泌系统和中枢神经系统。强直性肌营养不良分为 1 型和 2 型。1 型成年起病，是最常见肌营养不良类型，2 型症状相对较轻更罕见。

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它的主要临床表现有哪些？

■ 肌肉：四肢远端起始并逐渐向近端进展的无力萎缩，影响手部精细动作，造成垂足。面肌亦可受累，典型表现为 " 斧头脸 "。同时有明显肌强直现象，累及肢体肌、咽喉肌等。查体可发现大力握拳后手指不能立即展开，用力闭目后不能立即睁开。叩击手部大鱼际肌、舌肌等，可引出肌强直，称为叩击性肌强直或 " 肌球 " 现象。肌强直存在 " 热身 " 现象，反复活动后，肌强直减轻。下肢肌痛和全身疲乏感也是常见临床表现。

■ 心脏：心脏传导系统常有受累，出现不同程度的房室传导阻滞和室内传导异常。严重时可造成猝死。确诊患者需定期监测心电图，必要时植入起搏器。

■ 中枢神经系统：睡眠增多、阻塞性睡眠呼吸暂停等睡眠障碍多见。可伴有认知及情绪障碍。头 MRI 可见弥漫性脑白质病变及皮层萎缩。

■ 眼：随着年龄增长，几乎所有患者均会出现白内障。常在 30～40 岁，影响视力。

■ 内分泌系统：可出现多种内分泌疾病，包括糖尿病、甲状腺功能异常、多汗、钙磷代谢异常、性激素异常、女性习惯性流产、男性睾丸萎缩（造成不育）等。

■ 其他：还可有额秃、胃肠道动力不足、限制性通气障碍等。

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需要做哪些辅助检查？

■ 肌电图：针极肌电图可见肌强直放电，同时合并肌源性损害电生理表现，对诊断具有重要意义。

■ 血清肌酶谱检测：肌酸激酶（CK）可正常或轻度升高，可达正常上限的 3～4 倍。

■ 肌肉活检：病程不同时期的肌肉病理改变有很大差异，早期可仅见肌纤维大小不等。典型的肌肉病理改变包括中央核明显增多、大量肌纤维含有肌浆块、Ⅰ型纤维优势及萎缩。目前根据临床特点、肌肉电生理改变和基因检测基本可以明确诊断，肌肉活检并非必要。

■ 心电图或 Holter：疑诊患者需行心电检测，明确有无房室传导阻滞或其他类型传导异常。确诊后也需定期随诊心电图，如出现逐渐进展的心律失常，如Ⅲ度房室传导阻滞，需考虑起搏器植入。

■ 眼科检查：通过眼科裂隙灯等检查，明确有无白内障，并予针对性治疗。

■ 内分泌检测：对血糖、甲功、钙磷代谢、性激素等方面做全面评估，明确有无内分泌异常，并予相应随诊治疗。

■ 其他方面：如有认知、情绪、睡眠等方面问题，应行头 MR、睡眠监测、认知及情绪量表评估等，并予对症处理。

■ 基因检测：根据临床特点判断分型，然后分别对致病基因 DMPK、ZNF9 进行检测。

划 重 点

强直性肌营养不良的诊断依靠病史（常染色体显性遗传家族史、" 遗传早现 " 现象和肌强直现象）、特征性体征（远端或轴位为主肌肉无力萎缩、肌病面容、肌球现象、额秃等）、肌电图、心电图、眼科、内分泌检查发现多系统损害，最终通过基因检测确诊。

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与其他强直性肌病

或遗传性肌病的区别有哪些？

■ 先天性肌强直：患者通常儿童早期起病，有明显肌强直现象，常有肌肉肥大，呈运动员体型，强直症状经反复运动热身后减轻。病程更为良性，不伴进行性肌肉无力和肌萎缩。为 CLCN1 基因缺陷所致。

■ 先天性副肌强直：患者亦有肌强直现象，肌电图可见肌强直放电，但一般无肌源性损害。症状以面肌、颈肌和上肢肌肉受累为主，在活动和反复动作后加重（无 " 热身 " 现象），遇冷时强直现象亦明显加重。运动员体型一般不明显。患者常有发作性无力，持续数分钟至数小时。为 SCN4A 基因缺陷所致。

■ 远端型肌病：GNE 包涵体肌病、Miyoshi 肌病等远端型肌病肌肉无力萎缩特点与 DM1 相似，但前两者没有典型肌强直现象，肌电图也没有典型肌强直放电以及缺少强直性肌营养不良多系统受累特点可资鉴别。

■ 先天性肌病：先天性 DM1 患者病情严重，出生即表现为 " 松软儿 " 和呼吸困难，需与良性先天性肌病、先天性肌营养不良、普拉德 - 威利综合征等鉴别。

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如何治疗？

强直性肌营养不良是多系统受累疾病，随诊治疗需要多学科协作完成。治疗主要包括以下方面：

■ 神经科治疗：如肌强直明显影响生活时，可应用美西律等药物减少肌强直现象。患者肌痛问题也与肌强直有关，应用美西律后还可加用非甾体抗炎药（NSAIDs）对症治疗。对于肌肉无力萎缩，应在康复医师指导下保持适量康复训练，必要时采用支具辅助运动和矫形支具。对于睡眠障碍、认知与情绪障碍，可考虑对症药物治疗。

■ 心脏科治疗：密切监测心脏传导阻滞情况，符合指征后应行心脏起搏器植入。

■ 眼科治疗：根据白内障发展情况，给予手术治疗。

■ 内分泌科治疗：针对糖尿病、甲状腺功能异常、性激素异常和钙磷代谢疾病给予相应药物治疗。.

来源 / 西安医学院一附院