为进一步加大监管力度，压紧压实定点医药机构医保基金使用主体责任，提高合法合规使用医保基金的意识，持续推动社会监督常态化，达到宣传法规、强化管理、高压震慑、规范服务的目的，西安市医疗保障局梳理近期医保基金使用违规典型案例 8 例予以曝光，请全市定点医药机构举一反三，引以为戒。今年正值西安市门诊统筹医保新政落地实施，全市定点医药机构要严格遵守医保法律法规和门诊统筹等政策规定，严禁任何方式的骗取、套取和违规使用医保基金的行为。西安市将统筹各种力量、采取多种方式，持续深入开展医保基金监管专项整治，严厉查处欺诈骗保等违法违规行为，维护好人民群众 " 看病钱 "" 救命钱 "。

1. 陕西润和医药有限公司违规使用医保基金案

2023 年 8 月，西安市医疗保障经办服务中心进行现场稽核检查过程中，发现陕西润和医药有限公司存在未按医保协议落实管理措施、无处方售药、超剂量配药等违规问题，共涉及违规基金 12304.90 元。

依据《西安市医疗保障定点零售药店服务协议书》《西安市医疗保障慢性病定点零售药店服务协议书》，西安市医疗保障经办服务中心对陕西润和医药有限公司作出以下处理：1. 约谈法人及主要负责人；2. 扣除违规基金 12304.90 元；3. 中止医保服务协议 1 个月；4. 限期整改。

2. 西安泰生医药连锁有限公司永康店违规使用医保基金案

2023 年 7 月，新城区医疗保障局组织对西安泰生医药连锁有限公司永康店开展 " 双随机、一公开 " 监督检查。经查发现该药店门诊统筹、慢性病售药存在超剂量售药、超医保目录售药等问题，涉及违规金额 2727.29 元。

依据《西安市医疗保障定点零售药店服务协议书》，新城区医疗保障局对西安泰生医药连锁有限公司永康店作出以下处理：1. 约谈法人、主要负责人；2. 退回违规医保基金 2727.29 元；3. 限期整改。

3. 陕西天健大药房有限公司违规使用医保基金案

2023 年 9 月，碑林区医疗保障局在日常稽核检查工作中，发现陕西天健大药房有限公司在门诊统筹医保结算时先为患者进行医保结算，然后再开具互联网处方，违规出售处方药，涉及违规金额 3987.34 元。

依据《西安市医疗保障定点零售药店服务协议书》，碑林区医疗保障局对陕西天健大药房有限公司作出以下处理：1. 约谈公司负责人；2. 退回违规使用的医保基金 3987.34 元；3. 限期整改。

4. 陕西壹壹壹医药有限公司西安安定广场分店违规使用医保基金案

2023 年 4 月，根据线索反映问题 " 参保人在本人不知情的情况下发生慢性病费用结算，结算机构为莲湖区陕西壹壹壹医药有限公司西安安定广场分店，结算金额 2011 元 "，莲湖区医疗保障局组织对该药店进行现场检查，发现该药店未严格执行实名购药管理规定，未严格审方验方，凭参保人朱某、惠某提供的他人身份信息、参保凭证信息，向两人违规销售药品，涉及违规金额 1467877.36 元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，莲湖区医疗保障局对陕西壹壹壹医药有限公司西安安定广场分店作出以下处理：1. 责令立即改正；2. 约谈药店负责人；3. 退回违规医保基金 1467877.36 元；4. 处违规医保基金 1 倍罚款 1467877.36 元；5. 中止慢性病医保服务协议 5 个月。

同时，根据《国家医疗保障局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，对朱某、惠某 2 人涉嫌非法盗刷他人医保信息购买药品的问题移交公安部门立案侦查。

5. 陕西裕创医药连锁有限公司西安唐华花园店违规使用医保基金案

2023 年 8 月，雁塔区医疗保障局对陕西裕创医药连锁有限公司西安唐华花园店进行现场检查，发现该药店存在超慢性病病种结算、超量开药、门诊统筹结算儿童用药、重复用药等问题，涉及违规金额 18482 元。

依据《西安市医疗保障定点零售药店服务协议书》《西安市医疗保障慢性病定点零售药店服务协议书》，雁塔区医疗保障局对陕西裕创医药连锁有限公司西安唐华花园店作出以下处理：1. 约谈单位负责人；2. 限期整改；3. 中止医保服务协议 3 个月；4. 退回违规医保基金 18482 元。

6. 陕西广济堂医药连锁有限公司翠华路店违规使用医保基金案

2023 年 6 月，雁塔区医疗保障局组织对门诊统筹零售药店进行专项检查，检查期间发现陕西广济堂医药连锁有限公司翠华路店存在门诊统筹处方管理混乱、门诊统筹无处方结算、超慢性病病种结算等问题，涉及违规金额 44889.69 元。

依据《西安市医疗保障定点零售药店服务协议书》《西安市医疗保障慢性病定点零售药店服务协议书》，雁塔区医疗保障局对陕西广济堂医药连锁有限公司翠华路店作出以下处理：1. 约谈单位负责人；2. 限期整改；3. 中止门诊慢性病和职工门诊统筹结算业务 3 个月；4. 退回违规基金 44889.69 元。

7. 西安天林医药有限公司违规使用医保基金案

2023 年 11 月，灞桥区医疗保障局对西安天林医药有限公司进行现场检查，发现该药店存在患者门诊统筹购药个人自付部分进行优惠让利、慢性病患者购药超量的问题，涉及违规金额 30754.88 元。

依据《西安市医疗保障定点零售药店服务协议书》《西安市医疗保障慢性病定点零售药店服务协议书》，灞桥区医疗保障局对西安天林医药有限公司作出以下处理：1. 约谈药店负责人；2. 追回违规费用 30754.88 元；3. 中止慢性病（门诊统筹）服务协议 1 个月；4. 限期整改。

8. 陕西汇方阁医药有限公司违规使用医保基金案

2023 年 6 月，未央区医疗保障局对陕西汇方阁医药有限公司进行现场检查，发现该药店慢性病处方存在病种与用药不符、门诊统筹处方存在药品规格与用法不符、超量使用、不合理使用抗生素等问题，涉及违规金额 2945.37 元。

依据《西安市医疗保障定点零售药店服务协议书》，未央区医疗保险经办中心对陕西汇方阁医药有限公司作出以下处理：1. 约谈法人及主要负责人；2. 责令立即整改；3. 退回违规医保基金 2945.37 元。

来源 / 市医保局法规与监督处