" 于先生，你这个情况还比较复杂 "

" 呼 ~~~ 噜 ~~~ 噜 "

医生正在和前来就诊的于先生沟通病情，

没想到他竟然坐着眼睛一闭睡着了，

还打起了呼噜。

于先生今年 35 岁，

身高 172cm、体重 128kg

BMI 为 43.27kg/m² ，重度肥胖！

（体质指数（BMI）计算公式为：BMI= 体重 / 身高 ²，一般来说正常体重的体质指数为 18.5～24kg/m²。

我知道你要掐指一算

还是放弃吧

请拿出手机

相信人工智能

一般来说，

这个 BMI 不是衡量肥胖的唯一的标准，

还要看腰臀比、相对脂肪重量等。

但于先生的体重和身高

......

这种程度的肥胖给他带来了很多的烦恼

夜晚几乎睡不了一个整觉，

一整晚都是：睡着 - 憋醒 - 睡着 - 憋醒 ......

白天处在极度疲倦的状态，

3 年前因严重呼吸困难，前去就诊，

检查出来为" 肥胖性心力衰竭 "。

最严重时心脏超声显示左室射血分数只有 29%。

心脏射血分数（EF）是一个百分比值，其分母是心室舒张末期的容积，也就是心室最多能充满多少血液量，其分子是心室收缩时所泵到体循环的血液量。

EF 是临床上常用于

判断患者心力衰竭和心功能的评定，

EF 值在 50% 以上属于正常范围，

低于 40% 时，

表明患者的心脏功能已经亮起红灯，

发生心源性猝死的风险大大增加！

我想再次强调一下

他只有

▶▶▶

29%

一直在进行药物治疗

这次来看病，

是因为近一个月来反复出现左侧腰部剧烈绞痛，

检查后，明确诊断为" 左侧输尿管结石 "，

直径 10mm 的结石

（输尿管直径大概 2mm~5mm，

小于 6mm 的结石可保守解决）

经过各种方式的保守治疗，

结石没有排出，

且腹壁太厚，体外碎石几乎不可能。

因此需要手术治疗，

可这时，医生却面露难色。

" 哎 ~ 你的情况太复杂，

全麻和半麻风险都太高，

还是去上级医院吧 "。

情况到底有多复杂？

小编就主要的三方面

细细说来 ......

01

▶重度肥胖：肥胖本身会引起生理功能异常，麻醉管理难度增加。

肥胖的患者，腹部脂肪多，胸腔阻力大，导致功能残气量降低，肺顺应性下降，术后肺不张的发生率较普通人群高，术后更容易缺氧，需要加强呼吸监测。

02

▶重度睡眠呼吸暂停低通气综合征：可能出现面罩通气困难或插管失败，使得全身麻醉诱导期间呼吸系统意外事件发生率极高，导致缺氧。

一般全身麻醉分为三个阶段：麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒。

➡在手术开始之前，麻醉医生要给患者静脉内输注麻醉药，使患者迅速进入无意识状态，无法进行自主呼吸。麻醉医生会通过面罩通气或气管插管连接上呼吸机，辅助呼吸，给全身供氧，同时使用各种仪器来继续监测患者血压、心率、呼吸等生命体征。这个阶段就是麻醉诱导期。

➡但是于先生，本身就存在上气道梗阻（咽喉部软组织肥厚，严重打鼾），全麻诱导后咽喉部肌肉失去张力，导致舌根后坠、气道塌陷，不论面罩通气还是气管插管都可能遭遇困难，加上此类患者呼吸储备功能降低，导致氧储备较少，麻醉诱导期间呼吸系统意外事件发生率极高。

➡另外，麻醉药物可蓄积于脂肪而延长药效，术后麻醉苏醒时间延长，拔管后更有可能出现 " 呼吸遗忘 "。

03

▶加上高血压、心力衰竭，在围术期要更加小心，心脑血管系统的不良事件发生率会增加。

以上每一项都增加了麻醉的风险！

所以，医生那一声 " 哎 ~ " 真的不是无缘无故，

而是于先生的情况做手术的话

真的很危险！

你以为结束了？

其实才刚刚开始！

于先生的就医道路

确实有点儿曲折

但这个手术不做不行

输尿管结石疼起来

是真的受不了！

按照疼痛分级

女性分娩疼痛可达 12 级

结石痛与其不分伯仲

11 级左右！

于先生开始

到处咨询、多方打听，

找到了

西安市人民医院（西安市第四医院）

泌尿肾脏病院

武斌主任接诊后，

提出了治疗方案：

拟行经尿道输尿管结石碎石取石术。

并寻求麻醉科专家评估。

接力棒给到了

麻醉科雷霆副主任手中。

结合于先生的情况，

雷霆副主任都为他不由得捏了把汗。

全麻的风险确实太高！

建议首选椎管内阻滞。

也就是俗称的半麻，主要用于下腹部、下肢及会阴部等手术麻醉。这种传统的麻醉方式，可以做到麻醉平面（麻醉学科概念）以下没有知觉，但不影响患者的意识，不会抑制呼吸。

它主要是将局部麻醉药注入椎管内，阻滞支配感觉和运动的脊神经功能，使患者在毫无知觉的情况下接受手术。

不想打击于先生

但现实总是残酷的

因为于先生重度肥胖，

厚厚的皮下脂肪层

给脊柱中线的识别、

硬膜外间隙的定位与穿刺，

带来很大的困难！

怎么办？

办法总比困难多哦！

经过讨论，最终决定：

超声引导行椎管内麻醉。

超声，是麻醉医师的 " 第三只眼 "！

超声引导下椎管内穿刺技术，最大优点是：改变了传统的借助解剖体表标志定位的方法，使麻醉医师能在超声直视下精确穿刺，确保操作成功率和阻滞质量。

在麻醉科雷霆副主任和范刘美子医生配合下，

在超声引导技术的加持下，

定位准确！

经过超声下测量，

皮肤到硬膜外腔距离约 9cm，

因而将常规使用的 8cm 穿刺针

换成 10cm 的加长穿刺针，

一次成功！

顺利完成硬膜外穿刺置管后，

于先生麻醉效果非常好，

并未引起循环呼吸功能抑制的问题，

镇痛完善，血压、心率平稳。

麻醉医生的任务还未完成

开启全程保障模式

下半场主要看泌尿外科的武斌主任了

使用输尿管镜直视下进入膀胱，

找到输尿管开口后，置入导丝，

输尿管镜在导丝的引导下继续推进，

顺利找到结石，结石黄褐色，呈椭圆形，

调整钬激光设备及光纤进行碎石，

碎石过程中发现结石质地坚硬，

使用钬激光将大石块击碎成小块，

再使用取石网篮将残留的石块取出，

手术一气呵成，顺利完成。

（武斌主任平日手术照片）

在泌尿外科与麻醉科的完美配合下，

于先生的结石问题解决了！

术后

医生都提醒他，

一定要好好减肥，

必要时也可考虑减重手术，

以避免肥胖带来的巨大的脏器负担。

来源 / 西安市人民医院（西安市第四医院）