为筑牢医保基金监管防线，形成震慑效应，贵阳市医疗保障局收集了 2023 年以来监督检查中发现的 22 起典型案例进行通报，具体如下：

01、清镇市中医院违规结算医保基金案

2023 年 6 月，贵阳市医保部门根据省、市联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作要求，对清镇市中医院开展专项整治，发现该院存在收费与记录不符、多收费等违规结算医保基金的行为，涉及医保基金 83363.67 元。

贵阳市医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等相关规定，对该院作出如下处理：

1. 约谈医院负责人，责令限期整改 ;

2. 追回违规医保基金 83363.67 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 25009.10 元 ;

3. 扣年度考核分 4 分。

02、乌当区人民医院违规结算医保基金案

2023 年 6 月，贵阳市医保部门根据省、市联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作要求，对乌当区人民医院开展专项整治，发现该院存在收费与记录不符、多收费等违规结算医保基金的行为，涉及医保基金 23241.95 元。

贵阳市医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等相关规定，对该院作出如下处理：

1. 约谈医院负责人，责令限期整改 ;

2. 追回违规医保基金 23241.95 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 6972.59 元 ;

3. 扣年度考核分 4 分。

03、息烽县人民医院违规结算医保基金案

2023 年 6 月，贵阳市医保部门根据省、市联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作要求，对息烽县人民医院开展专项整治，发现该院存在收费与记录不符、多收费等违规结算医保基金的行为，涉及医保基金 23560.38 元。

贵阳市医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等相关规定，对该院作出如下处理：

1. 约谈医院负责人，责令限期整改 ;

2. 追回违规医保基金 23560.38 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 7068.11 元 ;

3. 扣年度考核分 4 分。

04、贵州省建筑医院违规结算医保基金案

2023 年 6 月，贵阳市医保部门根据省、市联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作要求，对贵州省建筑医院开展专项整治，发现该院存在收费与记录不符、多收费等违规结算医保基金的行为，涉及医保基金 39048.20 元。

贵阳市医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等相关规定，对该院作出如下处理：

1. 约谈医院负责人，责令限期整改 ;

2. 追回违规医保基金 39048.20 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 11714.46 元 ;

3. 扣年度考核分 2 分。

05、云岩区人民医院违规结算医保基金案

2023 年 6 月，贵阳市医保部门根据省、市联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作要求，对云岩区人民医院开展专项整治，发现该院存在收费与记录不符、多收费、过度诊疗等违规结算医保基金的行为，涉及医保基金 39688.90 元。

贵阳市医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等相关规定，对该院作出如下处理：

1. 约谈医院负责人，责令限期整改 ;

2. 追回违规医保基金 39688.90 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 11906.67 元 ;

3. 扣年度考核分 6 分。

06、南明区人民医院违规结算医保基金案

2023 年 6 月，贵阳市医保部门根据省、市联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作要求，对南明区人民医院开展专项整治，发现该院存在收费与记录不符、多收费等违规结算医保基金的行为，涉及医保基金 261920.00 元。

贵阳市医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等相关规定，对该院作出如下处理：

1. 约谈医院负责人，责令限期整改 ;

2. 追回违规医保基金 261920.00 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 78576.00 元 ;

3. 扣年度考核分 4 分。

07、云岩区黔灵医院违规结算医保基金案

2023 年 6 月，贵阳市医保部门根据省、市联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作要求，对云岩区黔灵医院开展专项整治，发现该院存在收费与记录不符、多收费等违规结算医保基金的行为，涉及医保基金 11021.10 元。

贵阳市医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等相关规定，对该院作出如下处理：

1. 约谈医院负责人，责令限期整改 ;

2. 追回违规医保基金 11021.10 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 3306.33 元 ;

3. 扣年度考核分 4 分。

08、贵阳泰康乐综合医院违规结算医保基金案

2023 年 6 月，贵阳市医保部门根据省、市联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作要求，对贵阳泰康乐综合医院开展专项整治，发现该院存在收费与记录不符、多收费等违规结算医保基金的行为，涉及医保基金 958.50 元。

贵阳市医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等相关规定，对该院作出如下处理：

1. 约谈医院负责人，责令限期整改 ;

2. 追回违规医保基金 958.50 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 287.55 元 ;

3. 扣年度考核分 4 分。

09、贵阳市花溪中医院违规结算医保基金案

2023 年 6 月，贵阳市医保部门根据省、市联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作要求，对贵阳市花溪中医院开展专项整治，发现该院存在过度检查、超标准收费等违规结算医保基金的行为，涉及医保基金 20104.95 元。

贵阳市医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等相关规定，对该院作出如下处理：

1. 约谈医院负责人，责令限期整改 ;

2. 追回违规医保基金 20104.95 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 6031.49 元 ;

3. 扣年度考核分 4 分。

10、花溪区人民医院违规结算医保基金案

2023 年 6 月，贵阳市医保部门根据省、市联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作要求，对花溪区人民医院开展专项整治，发现该院存在过度检查、超标准收费等违规结算医保基金的行为，涉及医保基金 198978.33 元。

贵阳市医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等相关规定，对该院作出如下处理：

1. 约谈医院负责人，责令限期整改 ;

2. 追回违规医保基金 198978.33 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 59693.50 元 ;

3. 扣年度考核分 4 分。

11、南明区望城街道社区卫生服务中心违规结算医保基金案

2023 年 5 月，南明区医保部门对南明区望城街道社区卫生服务中心开展监督检查，发现该院存在收费与服务不符、中医治疗无服务对象签字、重复收费、不合理收费、多收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金 44869.20 元。

南明区医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等有关规定，对该院作出如下处理：

1. 责令限期整改 ;

2. 追回违规结算医保基金 44869.20 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 13460.76 元 ;

3. 扣年度考核分 2 分。

12、贵阳钢厂职工医院 ( 贵阳烧伤医院 ) 违规结算医保基金案

2023 年 7 月，南明区医保部门对贵阳钢厂职工医院 ( 贵阳烧伤医院 ) 开展监督检查，发现该院存在收费与服务不符、不合理收费、多收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金 86900.30 元。

南明区医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等有关规定，对该院作出如下处理：

1. 责令限期整改 ;

2. 追回违规结算医保基金 86900.30 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 26070.09 元 ;

3. 扣年度考核分 2 分。

13、南明朗朗博鑫口腔门诊部违规结算医保基金案

2023 年 11 月，南明区医保部门对南明朗朗博鑫口腔门诊部进行年终考核检查，发现该院存在收费与服务不符、不合理收费、医学记录不完善等违规结算医保基金行为，涉及医保基金 11472.10 元。

南明区医保部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条等有关规定，对该院作出如下处理：

1. 责令限期整改 ;

2. 追回违规结算医保基金 11472.10 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 3441.63 元 ;

3. 扣年度考核分 2 分。

14、会展社区卫生服务中心违规结算医保基金案

2023 年 10 月，观山湖区医保部门对观山湖区会展社区卫生服务中心开展监督检查时，发现该院存在重复收费等违规医保基金结算行为。

观山湖区医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《贵州省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，对该卫生服务中心作出如下处理：

1. 责令改正，退回损失的医保基金 1834.07 元 ;

2. 处涉及金额 1 倍罚款 1834.07 元。

15、贵阳泰康乐综合医院违规结算医保基金案

2023 年 10 月，观山湖区医保部门对观山湖区贵阳泰康乐综合医院开展监督检查，发现该院存在重复收费等违规结算医保基金行为。

观山湖区医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《贵州省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，对该院作出如下处理：

1. 责令改正，退回损失的医保基金 5235.70 元，约谈有关负责人 ;

2. 处涉及金额 1 倍罚款 5235.70 元。

16、贵阳聚良方大药房有限公司第四分店违规结算医保基金案

2023 年 3 月，花溪区医保部门在开展定点零售药店年终检查时，发现贵阳聚良方大药房有限公司第四分店存在药品上传医保结算价格高于标价和串换药品行为，涉及医保基金 539.00 元。

花溪区医保部门根据《医疗保障定点零售药店服务协议》第三十六条第一点 ( 十二 ) 、第四点 ( 五 ) 等有关规定，对该机构作出处理如下：

1. 约谈药店负责人 ;

2. 追回医保基金 539.00 元 ;

3. 按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 162.00 元 ;

4. 解除该药店医保服务协议，取消其医保定点资格。

17、贵阳市南明区春艳百姓零售大药房违规结算医保基金案

2023 年 7 月，花溪区医保部门根据群众举报线索对贵阳市南明区春艳百姓零售大药房进行检查，发现该药店存在将医保结算设备转借贵阳市南明区春燕百姓零售大药房一分店 ( 非定点零售药店 ) 进行医保费用结算的行为。

花溪区医保部门根据《医疗保障定点零售药店服务协议》第三十六条第四点 ( 六 ) 、 ( 七 ) 和《补充协议》的有关规定，对该药店作出处理如下：

1. 扣除 2023 年度考核分 5.5 分 ;

2. 解除该药店医保服务协议，取消其医保定点资格。

18、贵阳乌当龙广路街道幸福里卫生服务站骗取医保基金案

2023 年 10 月，乌当区医保部门对贵阳乌当龙广路街道幸福里卫生服务站开展日常监督检查，发现该卫生服务站存在将门诊静脉输液费用串换为 12×15 吋影像检查费收费骗取医保基金支出的违法行为和超限用药、重复收费等行为。

乌当区医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》对该卫生服务站作出如下处理：

1. 责令其加强医保政策学习，对查处问题认真整改 ;

2. 约谈其法人 ;

3. 责令其退回骗取医疗保障基金 7012.2 元，并处骗取金额 1.3 倍的罚款 9115.86 元 ;

4. 追回违规结算医保基金 8595.25 元，按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 2579.32 元 ;

5. 扣年度考核分 4 分。

19、乌当区新场卫生院违规结算医保基金案

2023 年 11 月，乌当区医疗保障局对乌当区新场卫生院开展日常监督检查，发现该院存在降低住院标准收治病人、超医保限制用药、中医诊疗项目收费与服务不符等违规结算医保基金行为，涉及医保基金 10527.00 元。

乌当区医保部门依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十五条等有关规定，对该院作出如下处理：

1. 责令限期整改 ;

2. 追回违规结算医保基金 10527.00 元 ;

3. 按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 3158.10 元 ;

4. 扣年度考核分 8 分。

20、贵阳市乌当区新天社区保利温泉新城社区卫生服务中心违规结算医保基金案

2023 年 11 月，乌当区医保部门对乌当区新天社区保利温泉新城社区卫生服务中心开展日常监督检查，发现该中心存在超医保限制用药、中医诊疗项目治疗单记录不规范等违规结算医保基金行为，涉及医保基金 16675.56 元。

乌当区医保部门依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十五条等有关规定，对该中心作出如下处理：

1. 责令限期整改 ;

2. 追回违规结算医保基金 16675.56 元 ;

3. 按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 5002.58 元；

4. 扣年度考核分 6 分。

21、贵阳乌当区创新社区卫生服务中心违规结算医保基金案

2023 年 10 月，乌当区医保部门对贵阳乌当区创新社区卫生服务中心开展日常监督检查，发现该中心存在串换诊疗项目、超限制用药和中医诊疗项目治疗单记录不规范等违规结算医保基金行为，涉及医保基金 11691.61 元。

乌当区医保部门依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十五条等有关规定，对该院作出如下处理：

1. 责令限期整改 ;

2. 追回违规结算医保基金 11691.61 元 ;

3. 按涉及违规结算医保基金的 30% 支付违约金 3507.48 元 ;

4. 扣年度考核分 8 分。

22、清镇市卫城镇麦巷村卫生室骗取医保基金案

2023 年 8 月，清镇市医保部门根据群众举报线索对清镇市卫城镇麦巷村卫生室开展检查，发现该院存在 " 串换诊疗项目，虚假就医、购药，虚构医药服务项目 " 等骗取医保基金行为，涉及医保基金 2810.47 元。

清镇市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》 ( 中华人民共和国国务院令〔第 735 号〕 ) ，对该卫生室作出如下处理：

1. 追回骗取医保基金 2810.47 元 ;

2. 处骗取医保基金支出金额 3.5 倍的罚款 9836.65 元 ;

3. 暂停清镇市卫城镇麦巷村卫生室 9 个月涉及医保基金使用的医药服务。

来源 贵阳医保

编辑 段筠 /编审 李枫 /签发 蒲谋