日前

长春市医疗保障局公布了

一批违法违规使用医保基金案例

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长春市违法违规使用医保基金案例

为规范我市医保定点机构合法合规使用医疗保障基金，围绕基金监管暨医保法治集中宣传月 " 基金监管同参与 守好群众‘救命钱’ " 主题，本期重点曝光 2023 年以来医疗机构就医、药店购药过程中存在的违法违规使用医保基金行为，强化典型案例的警示教育和震慑作用，敲响 " 不能骗、不敢骗 " 的警钟。本次共选取案例 9 件，其中行政处理 2 件，协议处理 7 件；共涉及 8 家医疗机构，1 家零售药店。具体情况如下：

01

一、长春市宽城区兰家镇中心卫生院违法违规使用医保基金案

根据《关于开展全省职工医保门诊保障基金使用专项检查方案》工作要求，2023 年 11 月 7 日，长春市医疗保障局宽城分局对长春市宽城区兰家镇中心卫生院开展门诊专项检查，现场调取 2022 年 9 月 1 日至 2023 年 3 月 31 日门诊处方、结算票据及慢病审批单。经查，发现该机构在为患者提供医疗服务过程中存在超量开药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为，造成医保基金损失 4500.29 元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《长春市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023 年度）》及《2023 年度长春市医疗保障定点医疗机构日常考核细则（暂行）》的规定，处理结果如下：

（一）行政部门：1. 责令该机构立即停止该违法违规行为；2. 退回造成医疗保障基金损失，共计 4500.29 元；3. 处造成医疗保障基金损失金额的 1 倍罚款，共计 4500.29 元。

（二）经办机构：1. 追回违规费用 4500.29 元；2. 扣除 2023 年度考评分 1 分。

目前，损失的医保基金 4500.29 元已退回，行政罚款 4500.29 元已全部上缴。

02

二、绿园广安堂中医院违法违规使用医保基金案

2023 年 11 月，长春市医疗保障局绿园分局接到长春市医疗保障局基金监管处转长春市医疗保障局朝阳分局移交的绿园广安堂中医院线索病历。经现场核查，发现该机构存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为，造成医保基金损失 34805 元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《长春市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023 年度）》及《2023 年度长春市医疗保障定点医疗机构日常考核细则（暂行）》的规定，处理结果如下：

（一）行政部门：1. 立即停止违法违规行为；2. 退回造成损失的医疗保障基金 34805 元；3. 处损失医疗保障基金数额 1 倍的罚款，共计 34805 元。

（二）经办机构：1. 追回违规费用 34805 元；2. 扣除 2023 年度考评分 1 分。

目前，损失的医保基金 34805 元已退回，行政罚款 34805 元已全部上缴。

03

三、长春宏桥医院违规使用医保基金案

根据长春市医疗保障局基金监管处交办的线索，2023 年 12 月 14 日，长春市医疗保障局二道分局对长春宏桥医院进行实地检查。经查，发现该机构存在低指征入院等问题，涉及违规医保费用 137460.32 元。

依据《长春市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023 年度）》、《2023 年度长春市医疗保障定点医疗机构日常考核细则（暂行）》及《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理办法》的规定，处理结果如下：

1. 对该院法人进行约谈，责令立即整改；2. 追回违规费用 137460.32 元；3. 扣除 2023 年度考评分 3 分；4. 扣除医保医师李某某考评分 9 分，分别扣除医保医师孙某某、张某某考评分 6 分，分别扣除医保医师刘某某、刘某考评分 3 分；5. 暂停医保医师李某某资格 6 个月，分别暂停医保医师张某某、孙某某资格 3 个月。

目前，违规医保费用 137460.32 元已追回。

04

四、长春市南关区静珠妇产科医院违规使用医保基金案

根据飞行检查问题通报会要求，对定点机构违法违规问题整改情况开展 " 回头看 "，2023 年 4 月 28 日，长春市医疗保障局南关分局对长春市南关区静珠妇产科医院进行数据筛查。经查，发现该机构存在不合理收费问题，涉及违规医保费用 7472 元。

依据《长春市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023 年度）》及《2023 年度长春市医疗保障定点医疗机构日常考核细则（暂行）》的规定，处理结果如下：

1. 追回违规费用 7472 元；2. 限期整改。

目前，违规医保费用 7472 元已追回。

05

五、公主岭市铁北社区卫生服务中心违规使用医保基金案

2023 年 9 月 1 日起，按照上级医疗保障部门要求，公主岭市医疗保障局对《公主岭市医疗服务价格项目》进行了调整，并对各医疗机构落实情况进行了检查。经查，发现公主岭市铁北社区卫生服务中心存在超出《公主岭市医疗服务价格项目》规定的价格进行收费的违约行为，涉及违规医保费用 4400 元。

依据《公主岭市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023 年度）》的规定，处理结果如下：

1. 责令整改；2. 追回违规费用 4400 元。

目前，违规医保费用 4400 元已追回。

06

六、公主岭市秦家屯镇卫生院违规使用医保基金案

2023 年 9 月 1 日起，按照上级医疗保障部门要求，公主岭市医疗保障局对《公主岭市医疗服务价格项目》进行了调整，并对各医疗机构落实情况进行了检查。经查，发现公主岭市秦家屯镇卫生院存在超出《公主岭市医疗服务价格项目》规定的价格进行收费的违约行为，涉及违规医保费用 690 元。

依据《公主岭市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023 年度）》的规定，处理结果如下：

1. 责令整改；2. 追回违规费用 690 元。

目前，违规医保费用 690 元已追回。

07

七、榆树新禾平医院违规使用医保基金案

根据吉林省医保信息系统推送的疑点数据，2024 年 2 月 19 日，榆树市医疗保障局对榆树新禾平医院进行了现场检查，现场抽调 2023 年 1 月至 2023 年 10 月期间病历。经查，发现该院存在超限制范围用药、降低标准收入院等问题，涉及违规医保费用 10856.54 元。

依据《榆树市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2023 年度）》的规定，处理结果如下：

1. 追回违规费用 10856.54 元；2. 限期整改。

目前，违规医保费用 10856.54 元已追回。

08

八、榆树盛安医院违规使用医保基金案

根据上级部门下发的疑点数据，2024 年 3 月 14 日，榆树市医疗保障局对榆树盛安医院进行了现场检查，现场抽调 2020 年 1 月至 2023 年 7 月期间病历。经查，发现该院存在不合理收费等问题，涉及违规医保费用 7218 元。

依据《榆树市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2023 年度）》的规定，处理结果如下：

1. 追回违规费用 7218 元；2. 限期整改。

目前，违规医保费用 7218 元已追回。

09

九、吉林省医药大厦连锁有限公司珠江路店违规使用医保基金案

2023 年 12 月，长春市社会医疗保险管理局医药监督处接到关于吉林省医药大厦连锁有限公司珠江路店的市长公开电话咨询件，杨女士反映，近期到吉林省医药大厦连锁有限公司珠江路店购药，被店员告知不能使用医保进行结算，对此表示异议。经确认，该店店员在医保服务过程中已闭店结账为由未能提供医保购药服务，存在无正当理由拒绝为参保人员提供购药服务的行为。

依据《长春市医疗保障定点零售药店服务协议（2023 年度）》的规定，处理结果如下：

1. 扣除年度考评分 2 分；2. 限期整改。

来源：长春市医疗保障局网站

编辑：王奇

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