案 例

70 岁的魏奶奶（化名）有高血压、糖尿病、精神分裂症等多种基础疾病，平时沟通有障碍，2 个月前不慎摔倒，股骨头骨折后长期卧床，家属悉心照料，但是最近却发现魏奶奶不让碰触其腹部，还出现了食欲不振、恶心、呕吐、间断发热、体温最高 39 ℃等症状，同时她解的大便如同柏油马路般发黑，皮肤、眼白颜色越来越黄。家属遂带着魏奶奶在当地医院做了一些检查，结果提示肝功明显异常、中度贫血、核磁提示有胆管结石（胆总管下段可见形态不规则结石影，管径增粗宽约 10mm），当地医院建议转上级医院进一步治疗。

随后，家属立即带着魏奶奶来到了西安医学院第一附属医院消化内科二病区住院。主管医师苏娜接待了魏奶奶，通过详细地询问病史、查体，初步诊断为胆总管结石并胆管炎、消化道出血。

苏娜医生介绍，胆总管结石目前处理的主要方式为 ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）取石，但魏奶奶同时伴有消化道出血，需先明确出血病因。因此，在科主任贺娜和杨永勤副主任医师的指导下，苏娜医生首先为魏奶奶安排了急诊胃镜检查，内镜下见 " 十二指肠球部变形，可见一大小约 10*15mm 深凹陷，边缘充血水肿明显，表面覆黑痂 "，内镜诊断：十二指肠球部溃疡（A1）伴出血。随后治疗小组对魏奶奶的病情展开了详细的讨论。

" 该患者的十二指肠球部溃疡深大，此时行 ERCP 手术有极高的十二指肠球部穿孔风险，加之患者的感染指标和生命体征尚在可控范围，可先予以抑酸、修复黏膜、加强抗感染、保肝退黄、营养支持等药物保守治疗。" 贺娜主任介绍说，治疗期间，我们再予以严密监测感染指标、肝功变化，治疗 1 周后再复查胃镜，如果十二指肠球部溃疡好转可再安排 ERCP 取石术，这期间如果有感染加重情况，随时可以安排急诊 ERCP 手术。

按照此诊疗计划，团队为魏奶奶治疗 1 周后复查胃镜，可喜的是魏奶奶的十二指肠球部溃疡果然明显好转，溃疡面由此前 1cm 缩小至 0.5cm。

随后，贺娜主任和杨永勤副主任医师为魏奶奶进行了 ERCP 取石术。他们首先操作十二指肠镜进入到十二指肠降段，切开十二指肠乳头后，由导丝引导切开刀进入到胆道里面，随后注入造影剂，这时可见胆管扩张直径约 1.3cm，内可见多个直径约 4mm-8mm 结石。随后，主刀医生伸入球囊及网篮反复取石，共计取出 10 余枚大小不一的黑色结石，再次造影后没有见到结石，止血后顺导丝置入塑料支架，这个时候胆汁流出顺畅，最终，手术非常成功。取出结石后，医护人员监测魏奶奶的肝功逐渐好转。

治疗组图

一

什么是胆总管？

肝内树状的胆管系统收集肝脏分泌的胆汁，出肝后汇合成肝总管，再与胆囊管汇合形成胆总管，胆总管汇入十二指肠。简单的说，胆总管是连接于肝脏和肠道之间的通道，借以将肝脏分泌的胆汁输送入肠腔，以帮助消化食物。

二

胆总管结石是如何形成的？

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，是胆道系统的常见病及多发病。根据其来源可分为原发性和继发性胆总管结石。在胆管内起始形成的结石为原发性胆总管结石，多与胆道感染、胆汁淤积、胆道寄生虫、肠液返流等有关，多为胆色素结石。继发性胆总管结石为胆囊结石或肝内胆管结石排出后停留于胆总管的结石，其结石性状与胆囊或肝内胆管结石一致。

正常人进餐后胆囊收缩，胆汁排出，胆囊中仅存少量胆汁，胆汁中的胆固醇饱和度也会下降，胆固醇不易析出，结石也不容易形成。但像一些经常不吃早餐，或者是饱一顿饿一顿，饮食不规律的人群，胆汁浓度增加，日积月累，会导致胆固醇沉积结晶，形成结石。胆结石长在胆囊里叫胆囊结石，在胆管里叫胆管结石。此外，经常吃火锅、烧烤、蛋黄、动物内脏等油腻食物的人群也容易增加发病；四十岁以上的女性，如果雌激素波动比较大，缺乏运动，爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇等食物，也会增加得胆总管结石的可能性。

三

胆总管结石有哪些症状？

胆总管结石最典型的临床表现是（右）上腹部和 / 或肩背部痛、胀，发热和黄疸（眼黄、尿黄、皮肤黄）三大症状；肝内淤积的胆汁很容易滋生细菌并迅速大量繁殖，如未及时就诊，会出现感染性休克，可危及生命。

四

胆总管结石如何治疗？

胆总管结石目前无法靠药物消除，唯一的解决办法就是手术取出结石，疏通管道。目前针对胆总管结石的手术干预主要包括 2 种方式：内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）和腹腔镜胆总管切开探查术（LCBDE）。

内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）

在麻醉下，将十二指肠镜经口插至十二指肠乳头（胆管、胰管末端开口处），直视下将乳头切开刀插入至胆管或胰管，注射造影剂作ｘ线胰胆管造影，并进行切开、扩张、取石、放置引流管等手术操作。其可以实现体表无创口、风险小、恢复快、保持了胆总管的完整性。对于只需处理胆总管结石的患者首选推荐。但是却无法处理胆囊结石。

腹腔镜胆总管切开探查术（LCBDE）

在腹腔镜下切开胆总管，应用胆道镜取石，胆总管内留置 T 形管。其在处理胆总管结石的同时，还可同时处理胆囊结石。但是由于手术破坏了胆总管壁的完整性，大多需要在胆总管内留置 T 形管 6-8 周，需要术后护理、换药，最后需要拔管。胆总管的切开和留置 T 形管，可能会导致胆总管疤痕狭窄，为新发胆总管结石等埋下隐患。

专家建议

对于有胆囊结石病史的人，一旦出现急性右上腹疼痛、发烧、皮肤发黄、尿色深等情况时一定要及时来医院，排查有无胆管结石并急性胆管炎的情况。

来源 / 西安医学院一附院