1 月 21 日

西安市灞桥区医疗保障局通报

2024 年度违法违规典型案例

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医疗保障基金是广大人民群众的 " 救命钱 "" 保命钱 "，灞桥区医保局始终坚持 " 以人民为中心 " 的服务理念，坚决维护医保基金安全，持续巩固打击违法违规使用医保基金高压态势。现公开曝光违法违规典型案例如下：

典型案例一：

西安市灞桥区红旗半坡社区卫生服务站超量开药、提供其他不必要的医药服务、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

2024 年 10 月，灞桥区医疗保障基金监管中心在 " 双随机 · 一公开 " 检查工作中发现，西安市灞桥区红旗半坡社区卫生服务站存在超量开药、提供不必要的医药服务、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款及第二款、第三十八条第二项及第六项之规定，责令西安市灞桥区红旗半坡卫生服务站限期整改，并作出以下处理：

1、责令退回所涉违规基金 4890.42 元。

2、处罚款计 7335.63 元。

典型案例二：

西安市灞桥区席王街道永丰村卫生室提供其他不必要的医药服务、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

2024 年 10 月，灞桥区医疗保障基金监管中心在 " 双随机 · 一公开 " 检查工作中发现，西安市灞桥区席王街道永丰村卫生室存在提供不必要的医药服务、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款及第二款、第三十八条第二项及第六项之规定，责令西安市灞桥区席王街道永丰村卫生室限期整改，并作出以下处理：

1. 责令退回所涉违规基金 22348.95 元。

2. 处罚款计 33523.43 元。

典型案例三：

西安利君大药房有限责任公司纺一路医药超市将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、违反诊疗规范提供不必要的医药服务、分解处方、超量开药、开展 " 零元购 "" 抵扣券 " 活动为参保人员提供不必要的医药服务案

2024 年 12 月，灞桥区医疗保障基金监管中心在 " 双随机 · 一公开 " 检查工作中发现，西安利君大药房有限责任公司纺一路医药超市存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、违反诊疗规范提供不必要的医药服务、分解处方、超量开药、开展 " 零元购 "" 抵扣券 " 活动为参保人员提供不必要的医药服务的违法行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款及第二款、第三十八条第二项及第六项之规定，责令西安利君大药房有限责任公司纺一路医药超市限期整改，并做出以下处理：

1. 责令退回造成医保基金损失金额计 34009.88 元。

2. 处罚款计 51014.82 元。

典型案例四：

郭某将本人医保凭证交由他人冒名使用案

2024 年 9 月，灞桥区医疗保障基金监管中心在线索核查工作中发现，参保人郭某存在将本人医保凭证交由他人冒名使用的违法行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款、第二款及第四十一条之规定，责令郭某限期整改，并作出以下处理：

1. 退回所涉医疗保障基金 55.30 元；

2. 处罚款计 193.55 元；

3. 暂停参保人郭某医疗费用联网结算 8 个月。

来源 / 灞桥医保