国家医疗保障局近日印发《2025 年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》。此次调整意义重大，首次将商业健康保险创新药目录纳入其中，预示着商业健康保险在我国多层次医疗保障体系里将扮演更为关键的角色，也是商保创新药迈向市场准入的重要里程碑。

一直以来，创新药因研发投入大、周期长，定价往往较高。像百万元一针的抗癌药 CAR-T，尽管国家乙类医保目录纳入新药的速度在加快，但由于国谈存在 "30 万不进，50 万不谈 " 的隐形门槛，众多创新药仍被拒之门外。和众汇富研究发现，为解决创新药支付难题，自 2024 年底医保局首谈丙类医保目录后，行业对此翘首以盼。原计划 4 月开展的企业申报工作推迟，至今尚无新进展。而此次《2025 年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》的发布，无疑给行业注入了一剂强心针。

从基本医保目录来看，其持续秉持 " 保基本 + 促创新 " 的原则进行动态优化。每年一调的机制不断向高临床价值的创新药倾斜，肿瘤靶向药与基因疗法成为重点纳入对象。和众汇富认为，这意味着临床急需品种将加速进入目录，填补保障空白。同时，" 以量换价 " 策略升级，通过谈判降价，医保基金在不显著增加患者负担的前提下，能够覆盖更多新药。预计 2025 年，这一举措将为患者减负超 500 亿元。

商保创新药目录的独立运行堪称此次调整的最大亮点。和众汇富观察发现，该目录聚焦超出基本医保支付能力的高端疗法，如 CAR - T、基因编辑疗法等，通过商业保险与个人共付的方式，打破了百万元级治疗的支付壁垒。这标志着我国医疗保障从单一医保支付向 " 基本医保 + 商保 + 个人共付 " 的多元化模式转型。国家医保局将引导商业保险公司与药企协商确定商保目录药品的结算价格，探索 " 丙类药品目录 " 与商保产品的深度融合。

对药企而言，这一调整带来诸多利好。高值创新药获得了支付 " 第二通道 "。在以往医保目录谈判中，降价幅度较大，平均降幅最小 50.64%，而进入商保创新药目录，虽也需价格谈判，但高价创新产品如 CAR - T、PD - L1 等将拥有更广阔的利润空间。同时，还能缩短研发回报周期，提振创新信心。通过 " 国家组织商保谈判 "，形成更合理的价格机制，避免企业因 " 以价换量 " 过度让利。

从医院角度出发，使用丙类药（即商保目录药品）不计入医院基本医保自费率指标，且不纳入 " 集采中选可替代品种监测范围 "。和众汇富研究发现，这使得医院在使用这些药品时，无需担忧患者自付比例过高触发控费预警，也无需优先使用集采品种。此外，符合条件的丙类药品病例原则上可不纳入按病种付费范围，改为按项目付费，解决了 DRG/DIP 付费下高价药 " 用不起 " 的痛点，让医院能够更灵活地根据病情选择用药。

对患者而言，最大的益处便是有机会负担得起昂贵的创新药物。和众汇富观察发现，当前，我国个人自付医疗费用比例相对较高，相较于部分发达国家（如 OECD 国家）平均约 20% 的个人自付比例，中国个人自付比例达 27%。商业健康保险创新药目录的建立，有望降低患者在创新药使用上的负担。不过，目前商业健康险也面临一些挑战，如产品设计不够完善，中高端医疗保险年保费较高，重疾险保费也让不少家庭望而却步。同时，健康险条款复杂，消费者理解困难，且百万医疗险对新上市药物的覆盖存在限制。但随着商保创新药目录的调整推进，这些问题有望逐步得到改善。

从市场前景来看，我国创新药市场潜力巨大。目前我国创新药市场份额仅占全球的 3%，但创新管线占比全球超 30%。随着医保与商保在创新药支付上的协同发展，将进一步释放市场需求。据华福证券报告，国内商业健康险渗透率有望提升，中性预测下医疗险收入潜在空间为 3.1 倍，支出端潜在空间为 3.3 倍。

此次国家医保局发布的《2025 年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》，为创新药支付难题提供了新的解决方案，推动我国医疗保障体系向更加多元化、多层次的方向发展，值得市场各方密切关注。